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近年來，我國積極全面深入推進醫(yī)改，著力解決群眾反映突出的“看病難、看病貴、買藥難”問題。國家醫(yī)保局成立以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導下，醫(yī)療保障事業(yè)取得歷史性成就、發(fā)生歷史性變革：不斷健全完善的全球最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展、維護社會穩(wěn)定和推動共同富裕上發(fā)揮重要作用。
常態(tài)化實施集采降藥價
藥價虛高一直是導致看病貴的一個重要原因。近年來，我國積極推進藥品帶量集中采購，旨在通過集中采購減少中間環(huán)節(jié)，降低藥價。
在今年２月國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫指出，集中帶量采購改革已經(jīng)進入常態(tài)化、制度化新階段。
據(jù)了解，國家醫(yī)保局自２０１８年組建以來，不斷推進藥品和高值醫(yī)用耗材帶量采購改革，到目前為止已經(jīng)開展七批藥品集中帶量采購，共采購２９４種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構(gòu)化學藥、生物藥年采購總額的３５％，集中帶量采購已經(jīng)成為公立醫(yī)院藥品采購的重要模式。
通過帶量采購，藥品和高值醫(yī)用耗材價格回歸合理水平，群眾受益明顯。前七批藥品集中采購平均降幅超過５０％，心臟支架、人工關(guān)節(jié)兩批耗材集采平均降價超過８０％，藥品耗材集采累計節(jié)約費用約３０００億元。
另有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，集中采購品種中，群眾使用原研藥和通過質(zhì)量療效一致性評價的藥品，其份額從集采前的５０％上升到９０％以上。以心臟支架為例，原來的支架產(chǎn)品１／３為不銹鋼材質(zhì)，現(xiàn)在基本被淘汰，中選的鉻合金使用率達到９５％。
與此同時，自２０１８年組建以來，國家醫(yī)療保障局每年一次動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，已經(jīng)連續(xù)３年調(diào)整了醫(yī)保藥品目錄，目前已有２８６０種藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。
７月１日，國家醫(yī)保局啟動了２０２２年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，今年的目錄調(diào)整，首次引入非獨家藥品競價規(guī)則，進一步優(yōu)化藥品的醫(yī)保支付標準。國家醫(yī)保局表示，如進展順利預計新版藥品目錄于明年１月１日落地執(zhí)行。
深化醫(yī)保支付方式改革
除了在藥品采購端推進集采來降藥價外，在診療端推進支付方式改革也是解決“看病貴”的一大舉措。
實際上，目前醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)進入“深水區(qū)”，通過醫(yī)保支付改革進一步推動醫(yī)院加強運行管理和成本控制，充分利用帶量采購騰出的空間，同時也為解決老百姓“看病貴”提供解決方案。
據(jù)了解，以往的按項目付費，在一些醫(yī)療機構(gòu)中，會存在過度醫(yī)療過度使用藥物等行為，而通過按病種或治療方式等多個分類確定付費區(qū)間，對醫(yī)療機構(gòu)有明確的引導。
２０１９年以來，國家醫(yī)保局先后啟動３０個城市的ＤＲＧ（按疾病診斷相關(guān)分組付費）付費國家試點和７１個城市的ＤＩＰ（按病種分值付費）付費國家試點。試點三年以來，所有試點城市已經(jīng)全部進入實際付費，醫(yī)療服務供給質(zhì)量逐步提高，基于規(guī)范的臨床路徑管理的ＤＲＧ付費，在保障了參保患者醫(yī)療質(zhì)量安全的同時，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保基金、參保群眾在不同程度上均有受益。
２０２１年底，國家醫(yī)保局發(fā)布《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》），明確從２０２２年到２０２４年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革工作，到２０２５年底，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。
國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)保基金使用效能，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，同時激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升控制成本的內(nèi)生動力，促進分級診療，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”。
持續(xù)推進異地就醫(yī)跨省直接結(jié)算
隨著近年來我國經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展，人口流動趨勢更加明顯，流動人口規(guī)模進一步擴大。國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，２０２１年流動人口為３７５８２萬人，其中，跨省流動人口為１２４８４萬人，與２０１０年相比，流動人口增長６９．７３％。在這種情況下，跨省直接結(jié)算已經(jīng)變成事關(guān)廣大患者切身利益的民生工程。
黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算工作。習近平總書記多次作出重要批示指示，強調(diào)醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要求完善醫(yī)保異地即時結(jié)算制度。李克強總理也多次在政府工作報告中作出此項工作的安排和部署，其中今年的政府工作報告明確提出，要“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一”。
國家醫(yī)保局積極貫徹落實黨中央、國務院的相關(guān)決策部署，按照“先住院、再門診”的順序和“先試點、后推廣”的原則，帶領(lǐng)全國各級醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)妥、高效推進跨省直接結(jié)算。經(jīng)過四年的努力，我們將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算從住院擴大到了門診，并進一步從普通門診延伸至門診慢特病，流程也從線下的手工結(jié)算拓展到了線上的直接結(jié)算。可以說，我國醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度正朝著預定的方向逐步完善，極大減少了參保人員異地就醫(yī)需要墊資、并往返兩地手工報銷的不便，讓參保人享受到更便捷的醫(yī)療服務。
推進醫(yī)療服務價格改革
醫(yī)療服務價格是醫(yī)療機構(gòu)對患者服務的醫(yī)療服務項目的收費標準，包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術(shù)項目等，涉及１４億人民群眾、７８７萬醫(yī)務人員和５萬多醫(yī)療機構(gòu)。毋容置疑，醫(yī)療服務價格是重要的民生價格。
２０２１年９月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，方案提出，通過３至５年的試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經(jīng)驗。到２０２５年，深化醫(yī)療服務價格改革試點經(jīng)驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮。方案明確，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門，遴選５個試點城市，直接聯(lián)系指導，積極穩(wěn)妥有序推進；其他有條件的省份也可組織設(shè)區(qū)的市，按照《試點方案》要求因地制宜開展試點，形成可復制可推廣的改革經(jīng)驗。
《試點方案》明確在建立健全五大機制上進行探索，建立健全適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。五大機制為更可持續(xù)的總量調(diào)控機制、規(guī)范有序的價格分類形成機制、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制、目標導向的價格項目管理機制、嚴密高效的價格監(jiān)測考核機制。
２０２１年１１月，國家醫(yī)療保障局召開深化醫(yī)療服務價格改革試點城市動員部署會。會議公布了試點城市遴選結(jié)果，贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山等５個城市獲得深化醫(yī)療服務價格改革試點資格。
不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系
醫(yī)保基金大盤直接關(guān)系到參保群眾的看病就醫(yī)問題。近期，在介紹黨的十八大以來深化醫(yī)改工作進展成效新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長李淑春表示，國家醫(yī)保局主要從兩方面采取了舉措。
針對打擊欺詐騙保方面，４年來，國家醫(yī)保局組織各級醫(yī)保部門建立了５項機制，包括全覆蓋式的日常監(jiān)督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制協(xié)同作戰(zhàn)，形成了監(jiān)督合力，也取得了前所未有的監(jiān)管成效。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強協(xié)議管理和日常的審核結(jié)算專項治理，確保了醫(yī)保基金支出更加合理規(guī)范。
從２０１８年到２０２１年，通過醫(yī)保基金的監(jiān)管專項檢查和經(jīng)辦機構(gòu)的日常核查，全國累計檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)２４０萬家次，處理１１５萬家次，共追回醫(yī)保基金５８３億元。截至２０２１年底，我們共開展飛行檢查１６０組次，檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)３３６家，查出涉嫌違規(guī)的資金有３０余億元。國家和各級醫(yī)保部門建立舉報獎勵制度，開辟電話、微信、信件等舉報渠道，各地已經(jīng)查實并且追回資金約１．１３億元，兌現(xiàn)舉報獎勵約２００萬元，充分彰顯“大監(jiān)督”威力。另外，加大曝光力度，從２０１９年起到現(xiàn)在，國家層面曝光的欺詐騙保案件有１１１起，涉及的違規(guī)資金１．４億元。督辦查處多起重大案件，有力地捍衛(wèi)了醫(yī)保基金的安全。
在建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管長效機制方面，李淑春談到，一是探索完善醫(yī)保基金的監(jiān)管體系。國家、省、市、縣四級醫(yī)保的行政部門內(nèi)設(shè)基金機關(guān)部門，建立專職監(jiān)管機構(gòu)１５０多家，組建８６００多人的醫(yī)保基金的監(jiān)管隊伍。二是加強醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)。制定出臺了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，這也是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)。條例的施行也是為醫(yī)保基金的監(jiān)管工作提供了強有力的法治保障。三是完善基金監(jiān)管的制度體系。也推動出臺《國務院辦公廳關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，不斷完善監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督六項監(jiān)管制度，進一步織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子。
構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系
在破解“看病貴”難題中，國家醫(yī)保制度要發(fā)揮托底作用，防止因病致貧返貧。目前，我國正在積極建成以基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助為一體化、多層次的醫(yī)療保障體系。
在武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福看來，目前“三醫(yī)”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）更好協(xié)同聯(lián)動的前提，就是要構(gòu)建一個多層次相互銜接的醫(yī)療保障制度體系。
“首先，通過多元化籌資方式，擴大醫(yī)療保障的‘資金池’；其次，建立完善多層次醫(yī)療保障制度體系，就是要在基本醫(yī)保‘政府之手’上疊加‘市場之手’和社會力量，實現(xiàn)多元共建、共治、共享。” 毛宗福表示。
中國社會保障學會會長鄭功成認為，基本醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)保體系的主體性制度安排，其統(tǒng)籌層次決定著制度的公平性與統(tǒng)一性。在全面做實基本醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，積極推進省級統(tǒng)籌成為新的目標，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的穩(wěn)步提升，將逐步消除現(xiàn)行醫(yī)療保險制度過度的區(qū)域“碎片化”及其對待遇公平與互助共濟能力的不利影響。
根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確到２０２５年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度體系健全。
國家醫(yī)療保障局副局長施子海指出，未來立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。
（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）
