“三甲醫(yī)院的醫(yī)生往往自恃平臺大，感覺即使有刀子也落不到自己身上。”

飛檢，“眼里不揉沙”

經(jīng)過幾年的摸索和升級后，飛檢的“網(wǎng)”更密了。

２０２２年飛檢中抽查的４８家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無一幸免全部查出問題。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局２０２２年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》，２０２２全年組織了２４個(gè)飛檢組，完成對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國２３個(gè)省份的年度飛檢，共計(jì)抽查了４８家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從通報(bào)結(jié)果來看，被檢查的４８家醫(yī)院無一“全身而退”，均存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等問題。串換藥品、醫(yī)用耗材以及過度診療、過度檢查等情況也極為普遍，覆蓋率超過８０％。

自國家醫(yī)保局成立以來，針對醫(yī)保基金的監(jiān)管邁入了全新階段，其中飛行檢查工作取得的成就極為矚目，從２０２２年數(shù)據(jù)來看，僅省級飛檢就追回了１９．８億元的醫(yī)保基金，此外還有處行政罰款１．６億元，處違約金等１．５億元。

在監(jiān)管成果激勵(lì)下，飛檢這一工作模式始終保持著與時(shí)俱進(jìn)的升級狀態(tài)。今年５月，新版《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，較舊版拓寬了啟動(dòng)情形，且更強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動(dòng)和后續(xù)的移交處理。這意味著體系逐漸規(guī)劃化，同時(shí)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了更強(qiáng)的震懾性。

２０２２年度國家飛檢組所抽查的４８家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不乏知名醫(yī)院，然而最后的結(jié)果卻“無一幸免”，均被揪出了問題。飛檢絕不是走馬觀花的“形式主義工程”，而是“刀刀見血”的嚴(yán)肅醫(yī)療改革。

０２

醫(yī)院從抵觸到接受

從社會(huì)視角來看，“飛檢”被廣泛熟知或始于“同濟(jì)醫(yī)院巨額騙保案”。

２０２２年４月１８日，武漢醫(yī)保局公布了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）違規(guī)使用醫(yī)保基金的案件情況，包括違規(guī)金額以及懲處措施等。

最初該事件并未引起輿論上的軒然大波，討論者也更多集中在醫(yī)療圈的業(yè)內(nèi)人士。然而兩天后，國家醫(yī)保局再度公布此案信息，將其定性為“騙保”，并指出，“飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院２０２１年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金９１０７．４１萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。”

由于數(shù)額巨大，外加同濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)最頂級的醫(yī)院之一，該案件直接登上微博熱搜。在后續(xù)媒體報(bào)道及專家解讀的影響下，“飛檢”這個(gè)詞正式出圈，開始被公眾所關(guān)注和討論。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者而言，飛檢并不是陌生事物，但對于其認(rèn)知卻是一個(gè)螺旋上升的過程：從最初的抵觸和輕視，到后來的接受和重視。

一位三甲醫(yī)院的資深主治醫(yī)師告訴賽柏藍(lán)器械，她很早就聽說過針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，但早期院內(nèi)普遍沒有給予應(yīng)有的重視。

“主要是工作慣性和傲慢態(tài)度，”她表示，“對于一些工作年限久的醫(yī)生，尤其是主任級別，自認(rèn)為見過很多大風(fēng)大浪，最終也都是安穩(wěn)落地。再加上，在三甲工作的醫(yī)生往往都自恃平臺大，即使有刀子也落不到自己身上。”

拋開主觀因素，從客觀來講，違規(guī)使用醫(yī)保的核心目的在于“牟利”，心存僥幸之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意放棄這個(gè)“灰色收入”的重要來源。

這位醫(yī)生談到，其實(shí)在同濟(jì)騙保案之前，業(yè)內(nèi)已經(jīng)明顯感受到飛檢的來勢洶洶，科室負(fù)責(zé)人也曾多次開會(huì)提過相關(guān)問題，但是由于醫(yī)學(xué)的高壁壘屬性，還有部分醫(yī)生認(rèn)為只要平時(shí)多注意些，平時(shí)的違規(guī)操作很難被那些“外行”查出來。

然而事實(shí)已經(jīng)證明，飛行檢查組并不外行。

首先，飛檢是由國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每組人數(shù)控制在４０人以內(nèi)。

其中專業(yè)人員約２５人，參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中抽調(diào)１５名左右業(yè)務(wù)骨干，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)１０名左右醫(yī)療專家和工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。

再加上近些年與騙保違規(guī)等行為的“短兵相接”，如今飛行檢查組的專業(yè)性無需質(zhì)疑。此外，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，在智能化手段的助力下，違規(guī)操作更加無處遁形。

北京某三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生告訴賽柏藍(lán)器械，這兩年絕大多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)放棄了“幻想”，同濟(jì)被暫停８個(gè)月醫(yī)保使用的教訓(xùn)歷歷在目，這種代價(jià)對于醫(yī)院以及科室是絕對難以承受的。

０３

從根本上解決“土壤問題”

飛檢在挽回巨額醫(yī)療基金的同時(shí)，也從客觀上給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了更大的改革壓力。

一位醫(yī)學(xué)院校的教授對賽柏藍(lán)器械談到，改革的難點(diǎn)往往在于“度”，醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，其重要性不言而喻。但在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管過程中，要注意控制頻次和方式，以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“消極心態(tài)”。

他表示，在違規(guī)使用醫(yī)保的行為中，多數(shù)源于“貪婪”，但也有部分是醫(yī)療工作本身的復(fù)雜性所導(dǎo)致的。通過飛檢起到震懾作用，讓行業(yè)自覺自律是核心目的，但這并不代表可以一勞永逸，更重要的還是要形成更完備的體系，從根本上解決“土壤問題”。

北京的一位骨科醫(yī)生對此表示贊同，他坦言，當(dāng)壓力過大時(shí)，醫(yī)生確實(shí)會(huì)出現(xiàn)相對消極情緒，甚至對患者的治療也開始束手束腳，只要自己不犯錯(cuò)就行。

其實(shí)，飛檢在不斷升級下，針對該問題也已經(jīng)有了相應(yīng)調(diào)整。

例如，２０２２年９月，山東省衛(wèi)生健康委制定了《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)管理辦法（試行），決定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過程中的相關(guān)信息按照優(yōu)良和不良信息納入評分，最后按照得分多少將醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評定為四個(gè)等級，并且將信用評價(jià)結(jié)果依法運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)許可、監(jiān)管、評優(yōu)評先等工作中，對于信用評價(jià)等級為“Ａ”級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“非請勿擾”的誠信管理制度，在省級“雙隨機(jī)”、飛行檢查工作中不列入抽查范圍。

飛檢并非“吹毛求疵”，而是要清除行業(yè)陋習(xí)。在飛檢這把”尖刀“的震懾下，醫(yī)療行業(yè)也將在這場危機(jī)迭代中回歸本心。

附：２０２２年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材