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醫(yī)療反腐疊加醫(yī)保飛檢，行業(yè)整頓維度繼續(xù)升級。

０１

２０２３國家醫(yī)保飛檢正式啟動

據(jù)國家醫(yī)保局消息，８月２３日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開，這標(biāo)志著２０２３年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。

按照《國家醫(yī)保局　財政部　國家衛(wèi)生健康委　國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展２０２３年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年８月起，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國３１個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查。

飛行檢查主要針對三個方面內(nèi)容：

一、對定點醫(yī)療機構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。重點聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域。

二、對零售藥店。包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

三、檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

根據(jù)上述《通知》，此次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現(xiàn)對全國３１個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全覆蓋檢查。

檢查范圍為２０２１年１月１日－２０２２年１２月３１日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２３年度。

０２

不打招呼、直奔現(xiàn)場

檢查組撕開“問題口子”

飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，通過以上查下、交叉檢查的方式，有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題。

參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門人員為主，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財務(wù)等專業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證。

近幾年，醫(yī)保飛行檢查的震懾力度不斷增強。

在國新辦今年６月舉行的加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局等部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組１８４組次，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)３８４家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)４３．５億元。

國家層面之外，各省級醫(yī)保部門也常態(tài)化開展飛檢工作。去年省級飛檢共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)２７５６家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構(gòu)２４１３家，追回醫(yī)保基金１９．８億元，處行政罰款１．６億元，處違約金等１．５億元。

今年５月起，《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》開始施行。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”。

０３

３０個重點耗材，啟動大數(shù)據(jù)監(jiān)測

飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的手段之一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域的醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作也在進行中。

國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在前述會議中指出，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現(xiàn)了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行排查整治，促進整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。

根據(jù)《國家醫(yī)保局　最高人民檢察院　公安部　財政部　國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，今年的專項整治工作到１２月底完成。

《通知》指出，對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地要結(jié)合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

此外，要“聚焦重點藥品、耗材”。《通知》指出，運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對　２０２２年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

２０２２年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點耗材

０４

醫(yī)療反腐颶風(fēng)不停

當(dāng)前，騙保手段更趨隱蔽、更加“專業(yè)”，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織，監(jiān)管難度不斷加大。

自８月以來，醫(yī)療反腐疊加醫(yī)保飛檢，整治力度空前。

國家衛(wèi)生健康委會同教育部、公安部、審計署、國務(wù)院國資委、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局等９部門共同啟動了為期１年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

此次整治涵蓋醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)、流通、銷售、使用、報銷的全鏈條，以及醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)保基金等全領(lǐng)域，實現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域全覆蓋。在整治的重點上，聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。

集中整治的內(nèi)容重點在六個方面：

一是醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門以權(quán)尋租；二是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的“帶金銷售”；三是接受醫(yī)藥領(lǐng)域行政部門管理指導(dǎo)的社會組織利用工作便利牟取利益；四是涉及醫(yī)保基金使用的有關(guān)問題；五是醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在購銷領(lǐng)域的不法行為；六是醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》。

全方位的醫(yī)藥領(lǐng)域整治之后，行業(yè)亦將迎來新氣象。

（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）

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