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周琴①＊封渾②何治琛①劉昊祎①韋美秋①譚玲玲①
①廣西醫(yī)學科學院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病案信息管理科，廣西壯族自治區(qū)，南寧市，５３００２１
②廣西醫(yī)學科學院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西壯族自治區(qū)，南寧市，５３００２１
＊通信作者
摘要 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)是治療腦血管病常用的介入治療方式，其手術(shù)種類多，解剖部位精細，編碼較為復雜易錯。文章結(jié)合臨床知識、ＩＣＤ－９－ＣＭ－３分類規(guī)則和錯誤案例，總結(jié)分析腦血管腔內(nèi)成形術(shù)的術(shù)式和編碼。腦血管腔內(nèi)成形術(shù)要與腦血管腔內(nèi)隔絕術(shù)相鑒別，腦血管腔內(nèi)成形術(shù)編碼集中在００．６１－００．６５，其中經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)編碼至００．６１－００．６２，經(jīng)皮腦血管支架置入成形術(shù)編碼至００．６３－００．６５，細目的分類軸心是解剖部位顱外或顱內(nèi)血管。腦血管覆膜支架置入術(shù)是一種腔內(nèi)隔絕術(shù)，編碼于３９．７２。在編碼時應當避免按臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱直接在編碼庫中選擇名稱相近的編碼，要堅持遵守手術(shù)編碼查找步驟，切記要在類目表中核對編碼，從而獲得正確的ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼。
關(guān)鍵詞 經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)；球囊擴張；支架置入；覆膜支架；ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼
基金項目：廣西自然科學基金項目（２０１８ＧＸＮＳＦＢＡ２８１０６１）
Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ Ｃｏｄｅ ａｎｄ Ｅｒｒｏｒ Ｃａｓｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ Ｚｈｏｕ Ｑｉｎ，Ｆｅｎｇ ｈｕｎ，Ｈｅ Ｚｈｉｃｈｅｎ，Ｌｉｕ Ｈａｏｙｉ，Ｗｅｉ Ｍｅｉｑｉｕ，Ｔａｎｇ Ｌｉｎｇｌｉｎｇ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ ｉｓ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｕｓｅｄ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅ ｃｏｄｅｓ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ ａｒｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ａｎｄ ｆａｌｌｉｂｌｅ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｓｏ ｍａｎｙ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｌａｂｏｒａｔｅ ａｎａｔｏｍｙ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｃｏｍｂｉｎｅｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ＩＣＤ－９－ＣＭ－３ ｃｏｄｉｎｇ ｒｕｌｅｓ ａｎｄ ｅｒｒｏｒ ｃａｓｅｓ ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ａｎｄ ｃｏｄｅｓ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ．Ｉｔ ｉｓ ｋｎｏｗｎ ｔｈａｔ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｔｅｎｔ－ｇｒａｆｔ ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｂｙ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｄｅｄ ｉｎ ００．６１－００．６５．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｄｉｌａｔｅｄ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖｅｓｓｅｌｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｄｅｄ ｉｎ ００．６１－００．６２．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖｅｓｓｅｌｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｄｅｄ ｉｎ ００．６３－００．６５．Ｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ ａｘｉｓ ｏｆ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ ｉｓ ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｏｒ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｖｅｓｓｅｌｓ．Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｍｅｍｂｒａｎｅ－ｃｏｖｅｒｅｄ ｓｔｅｎｔ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖｅｓｓｅｌｓ ｉｓ ａ ｔｙｐｅ ｏｆ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｔｅｎｔ－ｇｒａｆｔ ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｄｅｄ ｉｎ ３９．７２．Ｉｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｖｏｉｄｅｄ ｔｏ ｃｈｏｏｓｅ ｔｈｅ ｃｏｄｅｓ ｂｙ ｔｈｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｎａｍｅ ｗｒｉｔｔｅｎ ｂｙ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｃｏｄｅ ｌｉｂｒａｒｙ．Ｔｈｅ ｒｕｌｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｄｉｎｇ ｓｅａｒｃｈ ｓｔｅｐｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｏｂｅｙｅｄ ｓｔｒｉｃｔｌｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｔｅｐ ｏｆ ｃｈｅｃｋｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｄｅｓ ｉｎ ｓｕｂｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ ｌｉｓｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｍｅｍｂｅｒｅｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｆｉｎｄ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｃｔ ＩＣＤ－９－ＣＭ－３ ｃｏｄｅｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ；ｂａｌｌｏｏｎ ｄｉｌａｔａｔｉｏｎ；ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｍｅｍｂｒａｎｅ－ｃｏｖｅｒｅｄ ｓｔｅｎｔ；ＩＣＤ－９－ＣＭ－３ ｃｏｄｅ
Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄ，Ｇｕａｎｇｘｉ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｘｉ Ｚｈｕａｎｇ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｎｉｎｇ ５３００２１，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ Ｚｈｏｕ Ｑｉｎ
Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ Ｎａｔｕｒａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｕａｎｇｘｉ Ｚｈｕａｎｇ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ（２０１８ＧＸＮＳＦＢＡ２８１０６１）
腦血管病是腦血管病變導致腦功能障礙的一類疾病的總稱，包括血管腔閉塞或狹窄，血管壁先天薄弱或后天損傷向外膨脹突出形成動脈瘤等各種腦血管病變引發(fā)的局限性或彌漫性腦功能障礙［１］。腦血管病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。近年來隨著神經(jīng)影像學和材料學等學科的迅猛發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)已成為腦血管病的重要防治手段之一，其中經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)因其微創(chuàng)高效在臨床應用廣泛。經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)各種手術(shù)名稱相似，但根據(jù)其手術(shù)目的、術(shù)式和部位不同，分類于不同編碼，增加了編碼難度。通過總結(jié)分析經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)的臨床知識、編碼要點和錯誤案例，以期提高此類手術(shù)編碼的正確率。
１ 經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)的分類
１．１ 分類規(guī)則 經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)主要包括經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)和支架置入成形術(shù)，ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼集中在細目００．６１－００．６５。首先按具體術(shù)式將經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)分類于細目００．６１－００．６２，然后按解剖部位是顱外或顱內(nèi)血管進一步細分，顱外血管分類于００．６１，顱內(nèi)血管則分類于００．６２。經(jīng)皮腦血管支架經(jīng)皮置入成形術(shù)分類于細目００．６３－００．６５，顱外動脈中的頸動脈單獨分類于００．６３，除頸動脈外的顱外動脈分類于００．６４，顱內(nèi)血管分類于細目００．６５。腦動脈包括頸內(nèi)動脈系和椎－基底動脈系，頸內(nèi)動脈系包括頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡叢前動脈和后交通動脈；椎－基底動脈系則包括椎動脈和基底動脈；頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈及椎靜脈等屬于顱外靜脈系統(tǒng)，大腦靜脈、小腦靜脈及顱內(nèi)靜脈竇則屬于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)［１］。
１．２ 椎動脈解剖 臨床常采用４分法將椎動脈的行程和解剖位置分成４段。Ｖ１段稱為入橫突孔前段，指從椎動脈起始段至進入第六頸椎橫突孔前；Ｖ２段稱為椎間隙段，指從進入第六頸椎橫突孔后至出第一頸椎橫突孔前；Ｖ３段稱為枕段，指出第一頸椎橫突孔后至入枕骨大孔前；Ｖ４段稱為顱內(nèi)段，指進入枕骨大孔后［２］。從椎動脈的行走路徑可知，它同時跨越顱外、顱內(nèi)兩個區(qū)域，以枕骨大孔為界，椎動脈Ｖ１－Ｖ３段稱為顱外段（Ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ａｒｔｅｒｙ），Ｖ４段稱為顱內(nèi)段（Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ａｒｔｅｒｙ）［３］。
１．３ 頸內(nèi)動脈解剖 臨床常采用Ｂｏｕｔｈｉｌｌｉｅｒ分段法［４］將頸內(nèi)動脈分成７段。Ｃ１段稱為頸段，起于頸總動脈分叉水平止于頸動脈管顱外口；Ｃ２段稱為巖段，起于頸動脈管顱外口止于破裂孔后緣；Ｃ３段稱為破裂孔段，起自頸動脈管末端止于巖舌韌帶上緣；Ｃ４段稱為海綿竇段，起于巖舌韌帶上緣止于近側(cè)硬腦膜環(huán)；Ｃ５段稱為床突段，起于近側(cè)硬膜環(huán)止于遠側(cè)硬膜環(huán)；Ｃ６段稱為眼段，起于遠側(cè)硬膜環(huán)止于后交通動脈起點的近側(cè)；Ｃ７段稱為交通段，起于后交通動脈起點的近側(cè)止于頸內(nèi)動脈分叉處。與椎動脈一樣，頸內(nèi)動脈也同時跨越顱外顱內(nèi)兩個區(qū)域，其中頸內(nèi)動脈從Ｃ５段（即床突段）進入蛛網(wǎng)膜下隙，因此作為顱內(nèi)外段分界點，即頸內(nèi)動脈Ｃ１－Ｃ５段為顱外段，Ｃ６－Ｃ７段為顱內(nèi)段［３］。
１．４ 顱外和顱內(nèi)動脈的范圍 中國卒中學會依據(jù)解剖學界定了顱外和顱內(nèi)動脈的范圍。其中顱外動脈包括椎動脈Ｖ１－Ｖ３段、頸內(nèi)動脈Ｃ１－Ｃ５段、頸外動脈和頸總動脈等，見表１；顱內(nèi)動脈包括椎動脈Ｖ４段，頸內(nèi)動脈Ｃ６－Ｃ７段，大腦前、中、后動脈和基底動脈［３］。
表１ ＩＣＤ－９－ＣＭ－３顱外／顱內(nèi)血管與ＩＣＤ－１０入腦前／大腦動脈的區(qū)別
注：＊顱內(nèi)外血管包括動脈和靜脈，此表只列舉了動脈，沒有列出靜脈。
１．５ ＩＣＤ－１０對入腦前動脈和大腦動脈的定義 在ＩＣＤ－１０中把腦的動脈分為入腦前動脈（Ｐｒｅｃｅｒｅｂｒａｌ Ａｒｔｅｒｉｅｓ）和大腦動脈（Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ａｒｔｅｒｉｅｓ），入腦前動脈包括頸動脈、椎動脈和基底動脈，大腦動脈包括大腦前、中、后動脈和小腦動脈［５］。
１．６ 顱外／顱內(nèi)動脈與入腦前／大腦動脈的區(qū)別 必須強調(diào)在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３中解剖部位是手術(shù)操作術(shù)語的核心成分，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)的分類，不指出部位的情況鮮有發(fā)生［６］。經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)的細目的分類軸心是顱外血管（Ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｖｅｓｓｅｌｓ）和顱內(nèi)血管（Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｖｅｓｓｅｌｓ）。顱外血管和顱內(nèi)血管的概念易與ＩＣＤ－１０中的入腦前動脈和大腦動脈相混淆，容易造成編碼的錯誤。入腦前動脈是分類學的專有名詞，而臨床無入腦前動脈的說法，只有顱外、顱內(nèi)動脈的概念［７］。對比顱外動脈和顱內(nèi)動脈與入腦前動脈和大腦動脈的英文名稱和范圍，它們是完全不同的概念。入腦前動脈所包括的頸動脈在臨床上是個統(tǒng)稱，包括頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈，其中頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈Ｃ１－Ｃ５段屬于顱外動脈；同樣入腦前動脈內(nèi)的椎動脈也只有Ｖ１－Ｖ３段屬于顱外動脈；而屬于入腦前動脈的頸內(nèi)動脈Ｃ６－Ｃ７段，椎動脈Ｖ４段和基底動脈在解剖學上卻是顱內(nèi)動脈。所以入腦前動脈既有顱外動脈也有顱內(nèi)動脈。
２ 案例分析
案例１，患者男，７１歲，主要診斷：左側(cè)椎動脈重度狹窄。手術(shù)名稱：椎動脈球囊擴張術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：行腦血管造影見左椎動脈Ｖ４段重度狹窄，沿微導絲將球囊送至狹窄處，在球囊導管尾端接上壓力泵，把壓力打到至６ｔａ大氣壓，透視下可見球囊擴張，然后行造影見原狹窄明顯改善。此例原編碼為００．６１顱外血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，在手術(shù)操作分類代碼國家臨床版３．０（以下簡稱為國臨版３．０）編碼員將其分類至編碼００．６１０２經(jīng)皮椎動脈球囊擴張成形術(shù)。分析此例是在左側(cè)椎動脈Ｖ４段做了經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)，具體的手術(shù)部位是左側(cè)椎動脈Ｖ４段，屬于椎動脈的顱內(nèi)段，正確的手術(shù)查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查血管成形術(shù)－經(jīng)皮經(jīng)管腔（球囊）－－腦血管的－－－顱內(nèi)的００．６２；核對類目表，００．６２顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，細目標題下的注釋寫明椎動脈顱內(nèi)部分，編碼正確。所以應編碼至００．６２，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６２００ｘ００８經(jīng)皮椎動脈顱內(nèi)段球囊擴張成形術(shù)，還需另編碼００．４０單根血管操作和８８．４１腦動脈造影術(shù)。在編碼過程中容易發(fā)生以下錯誤：（１）編碼員容易根據(jù)臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱直接從編碼庫中選擇名稱相似的編碼而導致錯編至００．６１。（２）椎動脈在ＩＣＤ－１０屬于入腦前動脈，編碼員把入腦前動脈的概念與顱外動脈相混淆，認為入腦前動脈就是顱外動脈，錯誤的認為椎動脈全程都是顱外動脈，把經(jīng)皮椎動脈Ｖ４段的球囊擴張成形術(shù)錯編至００．６１。對于臨床來說，顱外／內(nèi)動脈的劃分對腦血管病的診療有重要意義。而顱外／內(nèi)血管也是ＩＣＤ－９－ＣＭ－３的分類軸心。對解剖部位的編碼錯誤，可能導致提取臨床所需數(shù)據(jù)的錯誤，影響病案信息在醫(yī)療、科研和教學等方面的應用。
案例２，患者男，３７歲，主要診斷：左側(cè)椎動脈重度狹窄。手術(shù)名稱：經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：行腦血管造影見左側(cè)椎動脈Ｖ４段局部多處管腔明顯狹窄，先將球囊到位至狹窄部位，球囊擴張狹窄部位，造影可見狹窄處明顯改善，經(jīng)支架微導管內(nèi)輸送支架系統(tǒng)，緩慢釋放支架完全覆蓋狹窄部位，造影見支架釋放及貼壁良好，狹窄改善明顯。此例原主要手術(shù)編碼為００．６４其他顱外動脈支架經(jīng)皮置入，在國臨版３．０編碼員將其分類至編碼００．６４００ｘ００９經(jīng)皮椎動脈支架置入術(shù)；原另編碼了００．６２顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６２００ｘ００８經(jīng)皮椎動脈顱內(nèi)段球囊擴張成形術(shù)。原編碼００．６４和００．６２一個編碼的部位是顱外動脈，一個編碼的部位是顱內(nèi)血管，部位正好相反，這樣編碼顯然是錯誤的。分析此例是在左側(cè)椎動脈Ｖ４段先做了球囊擴張然后置入血管支架，左側(cè)椎動脈Ｖ４段屬于顱內(nèi)動脈，主要手術(shù)查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查插入－支架（支架植入）－－動脈（裸）（藥物涂層）（非藥物洗脫）－－－非冠狀動脈－－－－顱內(nèi)的００．６５；核對類目表，００．６５顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入，編碼正確。所以此案例主要手術(shù)應編碼至００．６５，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６５００ｘ００８經(jīng)皮顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)。還需另編碼００．６２顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，００．４０單根血管操作，００．４５置入一根血管支架和８８．４１腦動脈造影術(shù)。００．６５和００．６２這兩個編碼的部位保持一致，均為顱內(nèi)血管。
案例３，患者女，６４歲，主要診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄。手術(shù)名稱：左側(cè)頸內(nèi)動脈球囊擴張術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：行腦血管造影見左頸內(nèi)動脈Ｃ６段狹窄約９０％，沿微導絲把球囊送至左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄處，在球囊輸送桿尾端接上壓力泵，然后把壓力泵壓力打至６ＡＴＭ，透視見球囊擴張，予頸內(nèi)動脈行３Ｄ造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ６段狹窄較前明顯改善。此例原編碼為００．６１顱外血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６１０１經(jīng)皮頸動脈球囊擴張成形術(shù)。分析此例是在左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ６段做了經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)，具體的手術(shù)部位是左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ６段，屬于頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段，正確的手術(shù)查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查血管成形術(shù)－經(jīng)皮經(jīng)管腔（球囊）－－腦血管的－－－顱內(nèi)的００．６２；核對類目表，００．６２顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，編碼正確。有些編碼員認為編碼的查找路徑應為：查血管成形術(shù)－經(jīng)皮經(jīng)管腔（球囊）－－－－頸動脈００．６１，所以此手術(shù)的編碼應為００．６１。但是編碼查找還有個重要步驟，在類目表中核對編碼。核對類目表，００．６１的標題是顱外血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，而頸內(nèi)動脈Ｃ６段屬于顱內(nèi)動脈，通過核對編碼可以查到該手術(shù)的正確編碼應為００．６２，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６２００ｘ００９經(jīng)皮頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段球囊擴張成形術(shù)。還需另編碼００．４０單根血管操作，８８．４１腦動脈造影術(shù)。出院患者四級手術(shù)比例是國家公立醫(yī)院績效考核的重要指標，００．６２００ｘ００９經(jīng)皮頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段球囊擴張成形術(shù)在國家發(fā)布的公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄（第２版）中，但００．６１０１經(jīng)皮頸動脈球囊擴張成形術(shù)不在上述目錄。所以在編碼此類手術(shù)過程中，應注意頸內(nèi)動脈手術(shù)的具體部位，否則會影響到醫(yī)院在國家公立醫(yī)院績效考核中的重要指標出院患者四級手術(shù)比例的計算。
案例４，患者女，７０歲，主要診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ４段動脈瘤。手術(shù)名稱：左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ４段動脈瘤覆膜支架植入術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：行腦血管造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈Ｃ４段動脈瘤，經(jīng)微導絲將覆膜支架送至載瘤動脈釋放，造影見動脈瘤消失。此例原編碼為００．６３頸動脈支架經(jīng)皮置入，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６３００ｘ００６經(jīng)皮頸動脈覆膜支架置入術(shù)。分析此例采用覆膜支架修補頸內(nèi)動脈Ｃ４段動脈瘤。顱內(nèi)覆膜支架是一種栓塞支架，由鈷鉻合金制成，表面覆蓋超薄膨體聚四氟乙烯，可以通過隔絕血液達到閉塞動脈瘤的效果，本質(zhì)是一種腔內(nèi)隔絕術(shù)。正確的手術(shù)查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查修補術(shù)－動脈瘤－－通過或伴－－－閉塞－－－－血管內(nèi)入路－－－－－頭和頸３９．７２；核對類目表，３９．７２頭和頸部血管內(nèi)修補或閉合，細目標題下的注釋寫明栓塞支架，用于為動脈瘤、動靜脈畸形［ＡＶＭ］或瘺的修補術(shù)，編碼正確。所以使用栓塞支架修補頭和頸部血管動脈瘤應編碼于３９．７２。頸內(nèi)動脈Ｃ４段是顱外動脈，有些編碼員認為編碼的查找路徑應為插入－支架（支架植入）－－動脈－－－非冠狀動脈－－－－頸動脈００．６３，所以編碼至００．６３頸動脈支架經(jīng)皮置入是正確的。但是在類目表中核對編碼時可以發(fā)現(xiàn)００．６３細目標題下的注釋寫明不包括螺旋圈固定或栓塞支架置入３９．７２。所以通過核對類目表這一重要的步驟可獲得提示，其不包括的注釋指出頸動脈栓塞支架的經(jīng)皮置入術(shù)編碼應分類到３９．７２。此例如果沒有理解手術(shù)內(nèi)涵，或沒有嚴格遵守編碼的查找步驟，而是根據(jù)臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱直接在編碼庫中選碼，就容易選到錯誤的編碼００．６３。還需另編碼８８．４１腦動脈造影術(shù)。
３ 經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)編碼的難點分析
在編碼經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)成形術(shù)時要注意以下３個方面：（１）要注意手術(shù)的目的，與經(jīng)皮腦血管腔內(nèi)隔絕術(shù)相鑒別。為了治療血管狹窄而做的腔內(nèi)成形術(shù)時，應編碼至００．６１－００．６５；為了治療動脈瘤等而做經(jīng)皮栓塞支架置入術(shù)是一種的腔內(nèi)隔絕術(shù)，應編碼至３９．７２。（２）根據(jù)具體的術(shù)式進一步細分，經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)分類于００．６１－００．６２，經(jīng)皮腦血管支架置入成形術(shù)則分類于００．６３－００．６５。（３）注意區(qū)分手術(shù)部位是顱外還是顱內(nèi)血管。其中椎動脈和頸內(nèi)動脈同時跨越顱外和顱內(nèi)２個區(qū)域，所以椎動脈和頸內(nèi)動脈顱外段和顱內(nèi)段的經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)編碼的細目不同，編碼錯誤不僅會影響臨床信息的檢索和利用，還會影響到國家公立醫(yī)院績效考核的成績。在編碼時應當避免按臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱直接在編碼庫中選擇名稱相近的編碼，要堅持嚴格遵守手術(shù)編碼查找步驟，切記要在類目表中核對編碼，從而獲得正確的ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼。
參考文獻
［１］賈建平，陳生弟．神經(jīng)病學［Ｍ］．第８版，北京：人民衛(wèi)生出版社，２０１８：１８６－２３９．
［２］國家衛(wèi)生健康委．中國腦卒中防治指導規(guī)范（２０２１年版）［ＥＢ／ＯＬ］．（２０２１－８－２７）［２０２２－１０－３１］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ３５９３／２０２１０８／５０ｃ４０７１ａ８６ｄｆ４ｂｆｄ９６６６ｅ９ａｃ２ａａａｃ６０５．ｓｈｔｍｌ．
［３］中國卒中學會科學聲明專家組．癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范［Ｊ］．中國卒中雜志，２０１７，１２（１）：６４－７１．
［４］Ｂｏｕｔｈｉｌｌｉｅｒ Ａ，ｖａｎＬｏｖｅｒｅｎ ＨＲ，Ｋｅｌｌｅｒ ＪＴ．Ｓｅｇｍｅｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ：ａ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９６，３（３８）：４２５－４３２．
［５］周琴，何治琛，封渾，等．腦梗死的ＩＣＤ－１０編碼分析［Ｊ］．中國病案，２０２０，２１（６）：２１－２３，２６．
［６］周琴，封渾，趙春麗，等．腦梗死病例編碼的多學科討論實踐［Ｊ］．中華醫(yī)院管理雜志，２０２０，３６（２）：１７３－１７６．
［７］劉愛民．病案信息學［Ｍ］．第２版．北京：人民衛(wèi)生出版社，２０１９：２０６．
（文章來源于ＨＣ３ｉ數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
