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近期，國家醫保局微信公眾號就ＤＲＧ／ＤＩＰ醫保支付改革接連刊文，《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區之一：ＤＲＧ／ＤＩＰ是醫保部門要控費嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區之二：ＤＲＧ／ＤＩＰ會捆住醫生的手腳嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區之三：患者自付費用該納入ＤＲＧ／ＤＩＰ管理嗎？》《ＤＲＧ導致醫療收入減少？導致醫院虧損？這個鍋ＤＲＧ背不動！》，「有問有答、有呼有應、有情有感」，引起行業廣泛反響和好評。
為廣泛聽取醫療機構、醫護人員對按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費改革的意見建議，２０２４年４月１７日到２０日，國家醫保局連續召開五場醫保支付方式改革專題座談會，局黨組書記、局長章軻出席會議，與來自全國的４８名醫療機構負責同志、醫療機構醫保辦負責同志、一線醫務人員、護理人員代表進行了深入交流。
出席座談會的北京積水譚醫院燒傷料副主任醫師寧方剛（網名：燒傷超人阿寶）撰文表示，他在會上主要提了「醫生為不合理開處方規定背鍋」「病人住院１５天必須出院或者轉院」等問題。
阿寶指出，很多醫院對醫生提出的要求是：第一，集采藥物的處方比例必須達標，也就是必須把集采藥物開出去；第二，不許把矛盾轉移到醫院和醫保部門，也就是不能以醫院或醫保部門有規定為由拒開原研藥；第三，不許欺騙患者，也就是不能以醫院藥房沒藥等理由拒開原研藥。
阿寶還談了ＤＲＧ病種分類和支付標準問題。比如，最初的ＤＲＧ版本中，將燒傷面積僅僅分為３０％以上組和３０％以下組，這明顯嚴重脫離臨床實際。阿寶建議，將ＤＲＧ病種分類和支付標準進一步分層和細化。這一工作，應該由行業協會和醫保部門審計專家共同合作完成。
誠如章軻局長在座談會上所言：醫保部門工作人員和一線醫務人員之間，是戰友關系而非敵對關系。
筆者認為，短時間內國家醫保局如此集中闡釋ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革，不難看出國家醫保局對于醫保支付方式改革的決心。雖然醫務人員對此有不同程度的抵觸情緒，雖然出現了「有的醫師不知道該如何看病，生怕一不小心過了線」等種種困惑，雖然一些醫療機構為了應對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費有異化行為發生，但總體而言，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃在各地的落地進度是符合預期的。
２０２４年是改革三年行動的收官之年，本文就由國家醫保局舉措引發的多米諾效應作前瞻，以及基于醫療機構及醫務人員的訴求談談個人建議，不足之處敬請指正，歡迎在評論區留言。
ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后
不利于醫療機構開展工作
可以預見的是，各地醫保部門將在提升醫保經辦服務質效上更加主動作為，對標國家醫保局ＤＲＧ／ＤＩＰ付費規范，細化經辦流程及優化ＤＲＧ／ＤＩＰ政策；并加強醫保監管，出臺監督管理辦法，遏制醫療機構異化行為。而醫療機構也期望各地醫保部門對于醫療機構的合理訴求予以解決。
① 每一項政策出臺，各地均應有局端解讀，以免南轅北轍，不利政策執行。中國語言博大精深，同樣一句話，不同的人解讀就有可能不同。
筆者對此體會頗深，對于醫保局出臺的每項政策，筆者都先與科室、兄弟醫療機構同仁進行探討，遇意見分歧時再請教醫保局負責人員，確保相關政策準確掌握、正確傳達、準確執行。
② 定期開展培訓，通過分析醫療機構運行中存在的問題找出對策。尤其是對同級醫療機構次均費用、藥占、檢查檢驗占比等重點監管指標進行分析，促進同級醫療機構重視病組成本合理化管控。
③ 提升醫療機構醫保結算清單上傳準確率。
筆者加入的許多ＤＲＧ微信社群里，每天都有同仁在詢問相似問題，諸如「這個主診選的對嗎？這個手術編碼是否合適？這倆編碼需要合并嗎？這個手術需要另編碼嗎？這個診斷無法上傳醫保結算清單怎么辦？」……可見定期組織醫療機構參加ＩＣＤ編碼培訓及醫保結算清單填寫培訓的必要性。
④ ＤＲＧ年終清算點值與月度點值相差不大，年終清算結付金額與醫療機構實際統籌支出基本持平。
筆者很贊同２０２４年４月１２日河南省醫保支付改革培訓會上某位主管部門負責人在進行全省ＤＲＧ／ＤＩＰ數據分析時說的一句話：「如果３至５年醫療機構結付比未達９５％，那就說明醫保支付改革是失敗的。」
２０２３年各醫療機構在年終清算后出現醫保結付金額與醫療機構實際統籌不達醫療機構預期的情況，還有醫療機構年終清算后出現結付比８０％甚至更低的情況，致使醫療機構入不敷出，運營壓力增大。
⑤ ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后，不能滿足醫療機構需求。
按照醫保協議管理規定：ＤＲＧ年度清算每年３月底完成，但據筆者所了解的情況：目前各地醫保局按時完成年終清算并的不多，大多都在努力完成中。
在２０２４年４月１２日河南省醫保支付改革培訓會上發布的全省各地市醫保局２０２３年清算進度通報顯示：除焦作市已完成年度清算外，其余地市正在緊鑼密鼓進行中。
目前已是四月，還有相當地方２０２４年月度分組沒有出來。有的局端數據還停留在與醫療機構上傳數據核對中，月度分組結果出臺時間可想而知。ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后，導致醫療機構獲取相關數據滯后，一定程度上會影響醫療機構數據分析，不利于醫療機構開展ＤＲＧ工作。
六點建議
直指臨床痛點
１、建議國家醫保局優化ＤＲＧ／ＤＩＰ技術規范，規范特病單議及費用極高病例申請規程。
目前，國內各地特病單議及費用極高病例申報比例不一樣，筆者篩選部分地方醫保特病單議申報比例如下：
國家醫保局于２０１９年發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組（ＣＨＳ－ＤＲＧ）分組與付費技術規范》提到：為保證急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵醫院收治危重患者，費用極高病例按項目付費方式進行結算。但費用超高結算人次不得超出當期本院出院人次的 ５ ％；定點醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請部分特殊患者按項目付費，但不得超過總出院人次的 ３ ％。
據筆者了解，目前各地醫保對于費用極高病例的定義及結算可謂百花齊放：
郴醫保【２０２３】１０號文指出，住院總費用高于ＤＲＧ支付總費用３倍（含３倍）的病例按項目結算，結算人次不得超過當月結算人次的３％，超出３％，則按總費用高于ＤＲＧ支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前３％的人次所對應的病例按項目結算。
汴醫保【２０２３】１９號文指出，結合各醫療機構ＣＭＩ值設定費用極高病例的比例，費用極高病例按照住院發生總費用折算點數。
費用極高病例的病例點數計算公式：
病例點數＝該病例的醫療總費用÷全市住院次均費用×１００
２、地方醫保局應優化本地分組：
① 目前常見病如腦卒中、腦出血、腦外傷等康復治療方案在醫學界已普遍達成共識，患者在各級醫療機構的治療方案均雷同，產生的醫療費用也大致相同，但受級別系數等影響，患者在不同級別醫療機構治療后醫保支付差距較大，導致一、二級醫療機構收治此類患者ＤＲＧ虧損嚴重，不利于分級診療。
以常見病組ＢＲ２腦缺血疾患組某地正常倍率為例，因級別調節系數不同導致病例點數相差較大，醫保支付差距大，具體如下表：
② 重癥患者入住ＩＣＵ特殊政策：
目前國內已實行的特病單議及費用極高病例申請比例較低，難以滿足醫療機構需求，導致醫療機構收治此類患者擔心虧損出現推諉。
銅仁市將極高病例按項目付費支付，另規定ＢＢ１１?ＢＢ１３?ＢＢ２１?ＢＲ１１?ＢＲ２１和ＢＲ２３六個ＤＲＧ病組的極高病例人數提高到當期該類結算人數的 ５ ％，可實施特病單議按項目付費支付? ＢＢ組４８小時內出院病例按項目支付。且不在整體１％限制范圍內?此舉打消醫療機構在收治重癥患者時「費用高、ＤＲＧ支付虧錢、拒收患者」的局面。
③ 個別病組費用倒掛：
受歷史數據影響，部分病組有費用倒掛情況，導致醫保支付費用中部分不伴并發癥的病組高于伴并發癥病組。某地分組部分截圖如下表：
筆者認為，ＤＲＧ支付初期受歷史數據影響，可以出現費用倒掛。但幾年后仍出現，就說明局端數據清洗有問題。
④ 局端ＤＲＧ重點監測指標每月公示：
每月公示各醫療機構ＤＲＧ重點監測指標，如：藥占比、ＣＭＩ值、醫用耗材占比、檢查檢驗占比、ＤＲＧ結付比、費用消耗指數、時間消耗指數等數據。
目前已有地方公示數據，但數據項目遠不能滿足醫療機構。局端數據公開便于同級別醫院及時補短板、找差距，利于醫療機構開展服務行為縱向和橫向比較分析。
⑤ 將輸血費用比照「國談藥」的方法，在年終清算時對醫療機構單獨結算，消除醫療機構收治此類患者的顧慮。
因貧血到院治療的患者入院目的明確，輸血后指標正常即出院，輸血費用占總費用近三分之二，醫保結算此類患者醫院虧損嚴重。以下為某市醫療機構ＤＲＧ入組病例輸血費用≧２２００元，年終清算時醫保支付差額千元以上，部分截圖如下表：
閔醫保【２０１９】１１７號文、泉醫保【２０２２】１１４號文已將輸血費用不納入ＤＲＧ支付。
⑥ 出臺政策化解醫療機構分解住院、重復住院，引導醫療機構規范診療行為，避免ＤＲＧ異化發生。
隨著醫療機構收治腦卒中、腦出血、腎衰竭、腫瘤、疾病終末期類患者逐步攀升，此類患者病情穩定后出院，但很難保證其居家期間病情能穩定維持在半月以上，他們完全有再次發病入院的幾率，甚至達到出院標準不愿出院。
按照目前醫保政策規定：「１５天內無合理理由，以同類疾病再次入院，ＤＲＧ支付扣減點數」這的確有些「不公平」。以某地實行的按床日付費文件為例：按床日付費僅「精神類、康復類納入按床日付費」，按床日付費必須滿足以下條件：精神類、康復類患者住院時間＞６０天＋主診編碼在該文件內，否則不入按床日組。
但醫療機構在實際工作中常遇見患者住院時間＜６０天時因轉院或死亡等各種原因出院，致使醫療機構虧損嚴重。
建議優化按床日付費文件內容，適當降低按床日付費住院天數。徐州、賀州已將惡性腫瘤晚期、腦外傷、腦卒中等此類病例在第一階段按病種付費、其余階段按床日付費，并制定各階段臨床路徑，引導醫療機構規范診療行為。
為何還出現年終清算時
結付比不達醫療機構預期的情況？
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在４月１１日舉辦的國家醫保局２０２４年上半年例行新聞發布會表示，醫療問題非常復雜，醫療領域技術進步也很快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落后于臨床發展的地方。為此，國家醫保局建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制及ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規則調整機制，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎，對ＤＲＧ／ＤＩＰ分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，確保醫保支付方式科學性、合理性，充分回應醫療機構訴求，更好促進醫保、醫療協同治理和發展。
筆者認為，在目前醫患關系比較緊張的狀態下，不能一味地甩鍋給醫院，有可能引發醫患矛盾。建議醫保局在制定政策時深思一個問題：在目前多數醫療機構藥、耗占比、次均費用、時間及費用消耗指數逐年下降的情況下，為何還出現年終清算時結付比不達醫療機構預期的情況？
道阻且長，行則將至。醫保支付改革只有靜下來傾聽一線醫務人員的心聲，梳理問題、找出對策、優化政策，才能讓改革行穩致遠。
(文章來源于健康界)
