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２３日，國家醫(yī)保局舉行新聞發(fā)布會，介紹醫(yī)保支付方式改革方案。
國家醫(yī)保局：超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展按病組和病種分值付費
截至２０２３年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展了按病組和病種分值付費支付方式改革，這對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。
醫(yī)保支付方式，指的是醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、結(jié)算醫(yī)療費的方式。
一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。與傳統(tǒng)按項目付費相比，按病組和病種分值付費，通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，能夠提升醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視成本管控，降本增效。
２０１９年起，我國啟動以按病組和病種分值付費為主的支付方式改革試點。截至２０２３年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組和病種分值付費，２６個省份已實現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革成效初步顯現(xiàn)。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長 黃心宇：改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短。同時，對一些適宜在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實行不同級別機(jī)構(gòu)的“同病同付”，調(diào)動基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。２０２２年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升０．７個百分點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。２０２３年，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。
動態(tài)調(diào)整疾病分組 優(yōu)化醫(yī)保付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
近年來，我國持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。國家醫(yī)保局近日印發(fā)《按病組和病種分值付費２．０版分組方案》，對疾病分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
按病組和病種分值付費試點初期分別使用１．０版分組方案和病種庫，但隨著改革的深入，出現(xiàn)了現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，主要集中在重癥、血液等病例按病組支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床實際發(fā)生費用差距比較大的組別。因此，動態(tài)調(diào)整分組是確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗支付方式改革，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展的關(guān)鍵舉措。
北京市醫(yī)保局副局長白玉杰：我們時刻關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進(jìn)行分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，分組方案２．０版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價值導(dǎo)向。
為解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，國家醫(yī)保局要求，各地要用好特殊病例單獨評議機(jī)制，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病組和病種分值付費的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報單獨評議。
為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，國家醫(yī)保局要求提升結(jié)算清算水平，次年６月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過３０個工作日。鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付１個月左右的預(yù)付金。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將按病組和病種分值付費支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。
各地要加快推進(jìn)年度醫(yī)保基金清算工作
國家醫(yī)保局今天舉行發(fā)布會介紹醫(yī)保按病組和按病種分值付費新版分組方案。作為配套措施，國家醫(yī)保局提出對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議。同時要求各地要加快推進(jìn)年度醫(yī)保基金清算工作，確保次年６月底前全面完成清算。
方案要求，各地要加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年６月底前全面完成清算。
要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。
要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。
各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過３０個工作日。
支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。
各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付１個月左右的預(yù)付金。
今年９月底前，各級醫(yī)保部門要對２０２３年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險等）開展全面清理，維護(hù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國家醫(yī)保局將適時進(jìn)行督導(dǎo)。
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