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２０２５ 年 １ 月，Ｖｉｓｕａｌ Ｃａｐｉｔａｌｉｓｔ基于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（ＯＥＣＤ）數(shù)據(jù)，對(duì)全球３０余個(gè)成員國的居民就診頻次進(jìn)行了排名。 榜單顯示，韓國以年平均就診１６次排名第一，日本以年平均就診１１ 次排名第二。美國人平均每年就診３次，并列倒數(shù)第二。
中國并不是經(jīng)合組織成員國，如果把中國居民就診頻次與ＯＥＣＤ國家相比，排在中等位置。２００９年，全國居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均就診４．２次，２０１９年，這一數(shù)字提高至６．２次。 但更值得關(guān)注的是住院率。根據(jù)《２０２３年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，２０２３年中國居民年住院率達(dá)２１．４％。根據(jù)《２０２３年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，２０２３年我國職工醫(yī)保住院率達(dá)到２１．８６％，居民醫(yī)保住院率達(dá)到２０．７％。 這是我國居民住院率首次突破２０％大關(guān)，根據(jù)ＯＥＣＤ數(shù)據(jù)，世界主要經(jīng)濟(jì)體的住院率平均為１４％。這意味著，中國的住院率不僅高于大部分發(fā)達(dá)國家，也高于很多主要發(fā)展中國家。一位學(xué)者在對(duì)比相關(guān)數(shù)據(jù)后直言，「與經(jīng)合組織（ＯＥＣＤ）國家相比，我國住院率增長速度是最快的。」 國家醫(yī)保局于２０２４年７月２３日召開的ＤＲＧ２．０版分組方案解讀會(huì)上，國家醫(yī)保局一位相關(guān)負(fù)責(zé)人直言：「現(xiàn)在我國平均住院率超過２０％，職工醫(yī)保的退休人員住院率接近５０％，即每兩個(gè)退休人員，就有一個(gè)人要住院治療。這個(gè)比例可能確實(shí)太高了。」 在２００３年，中國的住院率僅為４．７％，其后二十年一路飆升至此，在個(gè)別城市或地區(qū)，住院率已突破３０％，甚至更高。 筆者認(rèn)為，按說國人普遍增強(qiáng)健康意識(shí)，逐漸開始摒棄不良生活方式，隨著國民身體素質(zhì)普遍提高，住院率應(yīng)該呈下滑趨勢(shì)，但為何逐年飆升？筆者結(jié)合自身工作作簡要分析，歡迎同仁們批評(píng)指正。
住院率為何飆升？
１、低標(biāo)住院：
低標(biāo)住院無疑成為住院率逐年飆升的一大因素。據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅感冒患者在住院病種中的占比就從１９９３年的１．６％拉升到了２０１３年的６％（見下圖）。
這提示多年以來很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治了更多像感冒這樣的輕病人住院。一位大三甲醫(yī)院的資深醫(yī)師就曾向筆者說：「為了完成ＫＰＩ，有時(shí)會(huì)將類似紅眼病的患者收治入院。」
２、雙Ｄ付費(fèi)下的醫(yī)院博弈：
雙Ｄ付費(fèi)后，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)存在「最后再＇沖量＇（多收病人）一次，現(xiàn)在虧得多，正好可以向醫(yī)保局要政策」的心理。筆者曾在健康界發(fā)文《ＤＲＧ／ＤＩＰ下 醫(yī)院如何運(yùn)營？不要過分關(guān)注「病組結(jié)余」！》闡述：雙Ｄ付費(fèi)下，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營策略會(huì)通過「沖量」達(dá)到增加基金池內(nèi)份額占比，由此期望獲得較多的醫(yī)保支付。
由此產(chǎn)生結(jié)果：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都選擇增加收治患者，導(dǎo)致局端條數(shù)增加點(diǎn)值下降，雖然各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均努力收治患者，清算時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保支付超支的局面。
３、「顯政績」醫(yī)院盲目擴(kuò)張：
據(jù)《２０２３年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，在過去７年，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增床位數(shù)高達(dá)２７６萬張。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者羅默，曾在研究醫(yī)院費(fèi)用與床位供給關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間呈正相關(guān)關(guān)系。中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨曾在研究我國住院率數(shù)據(jù)后得出結(jié)論：人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是影響醫(yī)保住院率的最主要因素。研究顯示，人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)每增加１張，職工醫(yī)保住院率與居民醫(yī)保住院率分別增長１１．６％和５．６７％。
曾幾何時(shí)，國內(nèi)各大醫(yī)院管理者在介紹醫(yī)院發(fā)展史時(shí)，紛紛以「又建了幾棟樓、又建了幾個(gè)院區(qū)」為榮耀。盲目擴(kuò)張下，導(dǎo)致醫(yī)院降低收治患者標(biāo)準(zhǔn)，為提高床位使用率不得不將輕癥患者收治入院。
４、虛假住院騙保：
２０２４年９月，國家醫(yī)保局發(fā)布文章說明，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。由此，國家醫(yī)保局會(huì)同四川省醫(yī)保部門，對(duì)自貢市、達(dá)州市等住院率在全國排名前１／１０的地區(qū)開展專項(xiàng)飛行檢查。
檢查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過車接車送、免費(fèi)就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的１年住院近２００天，剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院；有的２年多住院２０余次；有的醫(yī)院不經(jīng)過門診，只要是參保人，無論病情輕重，一律安排住院；有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅３０張，但日住院人數(shù)多達(dá)１０８人，遠(yuǎn)超服務(wù)能力。涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高。
目前，我國的基金監(jiān)管還存在監(jiān)管盲區(qū)，大數(shù)據(jù)人工智能審核還有待于進(jìn)一步更新，只有不留監(jiān)管死角，將審核事前進(jìn)行，才能從源頭徹底杜絕虛假住院騙保行為發(fā)生。
５、患者心態(tài)：住院＝報(bào)銷＋休息：
「實(shí)在不行，就住院休息兩天」這是身邊經(jīng)常能聽到的一句話。本著讓人民群眾的生活更美好的宗旨，我國的醫(yī)保住院報(bào)銷比例也逐年增高。相當(dāng)一部分人會(huì)覺得「只要有病通過住院報(bào)銷會(huì)更劃算，不管是小病還是大病。」
尤其是在目前住院報(bào)銷比例明顯高于門診比例、在工作及生活壓力逐步加大的情況下，群眾就有了小病也選擇住院，既得到了治療又得以短暫的休息以緩解壓力的心理。
６、分級(jí)診療制度不健全：
國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的意見》至今已１０年，雖然分級(jí)診療制度在一定程度上取得了進(jìn)展，但受基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、患者就醫(yī)習(xí)慣、政策落實(shí)不均、信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后等因素影響，導(dǎo)致目前國內(nèi)分級(jí)診療制度推進(jìn)情況不盡如人意，基層能力建設(shè)還需要加強(qiáng)。
如何解決？
１、制定統(tǒng)一出入院標(biāo)準(zhǔn)：
目前醫(yī)保或衛(wèi)健部門并未制定有統(tǒng)一的住院指征標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)僅有三個(gè)地市制定了出入院標(biāo)準(zhǔn)，且這些標(biāo)準(zhǔn)都是十余年前制定的，如圖所示：
２０２４年７月，國家衛(wèi)健委針對(duì)十四屆全國人大二次會(huì)議第２７２１號(hào)建議《關(guān)于制定出臺(tái)住院標(biāo)準(zhǔn)指南，提高醫(yī)保服務(wù)效能的的建議》給出了公開回復(fù)：目前，尚無統(tǒng)一住院標(biāo)準(zhǔn)，住院標(biāo)準(zhǔn)的把握，需要綜合考慮疾病診療需要、醫(yī)療資源供給、患者經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療保障水平等多種因素。筆者認(rèn)為：出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有據(jù)可依，降低低標(biāo)住院，從源頭治理住院率飆升，減少「提燈定損」的現(xiàn)象發(fā)生。
２、出臺(tái)再入院率和再急診率考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院將過剩的病床轉(zhuǎn)化成康復(fù)護(hù)理床位，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張床位：
我國目前急性期后的醫(yī)療服務(wù)配套發(fā)展尚不盡人意，導(dǎo)致再入院率和再急診率不能得到有效控制，一定程度上也導(dǎo)致了住院率飆升。
數(shù)據(jù)顯示：僅以２０２１年為例，國內(nèi)無效入院、無效住院帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)就達(dá)６１４３億元。２０２４年６月１２日，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)工作的通知》，成為首個(gè)省級(jí)康復(fù)類住院按床日付費(fèi)推廣地區(qū)。
３、醫(yī)保衛(wèi)健政策協(xié)同，合理配置醫(yī)療資源：
醫(yī)療資源應(yīng)當(dāng)有控制指標(biāo)，增加到一定程度就不能再增加，以免醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目、無序擴(kuò)張。２０２１年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（２０２１－２０２５年）》顯示，我國千人口床位數(shù)現(xiàn)狀６．４６張，計(jì)劃到２０２５年達(dá)到７．４～７．５張。而亞太經(jīng)濟(jì)合作組織（ＯＥＣＤ）國家的平均值為每千人口３～４張。
醫(yī)療不是一個(gè)市場競爭的行業(yè)，是需要政府高度管制的，但我國的管制恰恰沒完全到位。現(xiàn)行的公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)住院床位設(shè)置要求如下：
三級(jí)甲等醫(yī)院：住院床位總數(shù)一般要求 ５００ 張以上；
三級(jí)乙等醫(yī)院：床位數(shù)不少于 ３００ 張。
筆者認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和等級(jí)評(píng)審掛鉤，難免助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)無序擴(kuò)張。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)審應(yīng)從醫(yī)療技術(shù)水平以切入點(diǎn)考核更有說服力。同時(shí)，醫(yī)保部門也應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革，比如以推動(dòng)ＤＲＧ與適合康復(fù)治療的醫(yī)保支付方式相銜接，確保患者接受長期康復(fù)治療時(shí)得到醫(yī)保支持；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保政策的落實(shí)和執(zhí)行不走樣、不變形。
４、規(guī)范分級(jí)診療制度：
美國的醫(yī)保制度Ｍａｎａｇｅｄ Ｃａｒｅ（管理式醫(yī)療）對(duì)病人應(yīng)該去哪里看病、如何進(jìn)行管理做了詳細(xì)的規(guī)定。
這個(gè)制度就像一個(gè)「守門人」，它要求患者先到社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生處就診，如果治不好再到上級(jí)醫(yī)院。這樣一來，醫(yī)保通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方和患者兩方面的管理，讓資金使用效率更高，這正是我國目前所缺乏的。
國家衛(wèi)生健康委黨組書記、主任雷海潮曾在《旗幟》２０２４年第１０期撰文稱，「未來５年是加快建設(shè)分級(jí)診療體系的關(guān)鍵期，通過圍繞 ＇大病不出省＇、＇一般病在市縣解決＇、＇ 日常疾病在基層解決＇、＇進(jìn)一步推動(dòng)上級(jí)醫(yī)療資源向城鄉(xiāng)基層延伸，一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)互認(rèn)＇。」筆者相信：隨著分級(jí)診療制度的扎實(shí)落地，住院率飆升將會(huì)得到有效遏制。
５、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管：
２０２３年５月，國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（１．０版）》發(fā)布，同年９月，《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔２０２３〕２５號(hào)）》提出：「聚焦醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫建設(shè)，主動(dòng)適應(yīng)按病組付費(fèi)（ＤＲＧ）／病種分值付費(fèi)（ＤＩＰ）支付方式下的基金監(jiān)管，推進(jìn)系統(tǒng)落地應(yīng)用。２０２５年底規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立」。
筆者認(rèn)為：醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責(zé)、懲戒處罰，還需積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動(dòng)攔截「明確違規(guī)」的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的「可疑」行為。
目前，各地的ＤＲＧ付費(fèi)重點(diǎn)稽核規(guī)則差異較大，不同種類的規(guī)則更是良莠不齊。因此，要實(shí)現(xiàn)智能審核賦能新型違規(guī)行為監(jiān)管，就要在宏觀層面上統(tǒng)一重點(diǎn)稽核規(guī)則，保證規(guī)則的普適性和全面性。張治國等曾撰文建議：
①統(tǒng)一全國重點(diǎn)稽核規(guī)則，保證規(guī)則的普適性、全面性；
②深挖區(qū)域違規(guī)行為現(xiàn)狀，強(qiáng)化地方特色；
③邏輯判斷類規(guī)則「提質(zhì)」與參數(shù)指標(biāo)類規(guī)則「增量」共進(jìn)；
④強(qiáng)化新型違規(guī)行為的科學(xué)研究，建立更具針對(duì)性的監(jiān)管規(guī)則。
武漢市醫(yī)保中心結(jié)合２０２４年度國家飛檢和省交叉檢查發(fā)現(xiàn)問題，于２０２４年１０月２２日增補(bǔ)了１１０項(xiàng)該市智能監(jiān)控系統(tǒng)審核規(guī)則。這些都值得各地借鑒推廣。
６、媒體正確引導(dǎo)：
坊間曾流傳，醫(yī)保在門診只能使用個(gè)賬，一些高昂的檢查只能在住院報(bào)銷。
當(dāng)住院報(bào)銷比例高于門診報(bào)銷比例時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)患方主導(dǎo)的不合理入院。醫(yī)方出于防御性醫(yī)療行為考慮，只能屈從于患者讓其入院。筆者認(rèn)為：媒體正確引導(dǎo)，把現(xiàn)有的醫(yī)療資源給確實(shí)需要的病人很有必要，而不是諸如體檢類也住院浪費(fèi)醫(yī)療資源。
某市醫(yī)保局的工作人員對(duì)筆者說：「假如一名病人急性腦出血發(fā)作或腦梗，進(jìn)入內(nèi)科治療，至少會(huì)在不同醫(yī)院之間通過３次住院，才能完成１次治療進(jìn)入康復(fù)，住院的次均費(fèi)用是下降了，但一個(gè)住院療程被多次分解，實(shí)際上總費(fèi)用并沒有下降。」
隨著未來醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫紛紛上線，未來的醫(yī)保監(jiān)管手段將愈發(fā)嚴(yán)格，飛行檢查、大數(shù)據(jù)智能審核＋人臉識(shí)別＋線下稽核的組合拳，必將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為，讓住院率飆升得以有效遏制。
參考文獻(xiàn)：
１． 新華健康號(hào)關(guān)佳浩醫(yī)保住院率已超２０％！「愛住院」現(xiàn)象背后的利益博弈
２． 村夫日記ＬａｔｉｔｕｄｅＨｅａｌｔｈ：高住院率下降的兩大因素：支付改 革深化及醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)性變化
３． 三聯(lián)生活周刊飛天小豚：我國住院率破２０％全球罕見，將給醫(yī)保資金帶來怎樣的影響？
４． 經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)梁嘉琳：中國居民住院率超２０％，誰之責(zé)
５． 現(xiàn)代醫(yī)院管理研究：建議出臺(tái)住院標(biāo)準(zhǔn)指南？國家衛(wèi)健委明確 答復(fù)！
６． Ｒｉｃｈａｒｄ Ｇｕｏ ＤａｔａＭａｐ：能落地的醫(yī)管咨詢ＤＲＧ、ＤＩＰ 政策下超高 住院率背后的角力
７． 從０到１說ＤＲＧ 張治國等：ＤＲＧ付費(fèi)下重點(diǎn)稽核違規(guī)行為智能監(jiān)控規(guī)則庫比較研究
８． 《旗幟》２０２４年第１０期 雷海潮：以基層為重點(diǎn)加快建設(shè)分級(jí)診療體系 為群眾提供就近就便系統(tǒng)連續(xù)的衛(wèi)生健康服務(wù)
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