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在美國，多達６０％以上的醫院在參與Ｍｅｄｉｃａｒｅ（美國國家醫保）支付體系后出現不同程度的經營虧損。這種現象不是偶發事件，而是一種長期存在、結構性的問題，背后反映的是美國多支付方體系下醫療服務價格扭曲、支付標準低于成本、以及醫保控費機制逐步強化后的運營挑戰。
本篇文章將從美國醫保支付體系概況、醫院面臨的虧損現狀與原因入手，深入探討美國醫療機構的應對策略，事實上，我國國家醫保基金支付同樣不能夠覆蓋醫療成本，作為決策機構，必須有清晰的認知，不能夠以官僚主義視角看問題，在國際環境發生巨變的今天，我們必須站在醫療機構的角度，以解決問題的視角，幫助醫療機構實現轉型。
一、美國國家醫保支付體系概述
１．１ 、Ｍｅｄｉｃａｒｅ的基本結構
Ｍｅｄｉｃａｒｅ 是聯邦政府為６５歲及以上老人、部分殘疾人以及末期腎病患者提供的醫保項目。其主要包括：
Ｐａｒｔ Ａ：住院保險（Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵蓋住院、康復、臨終關懷等；
Ｐａｒｔ Ｂ：醫療保險（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵蓋門診、化驗、醫生服務等；
Ｐａｒｔ Ｃ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ）：將Ｐａｒｔ Ａ和Ｂ合并并交由商業保險機構管理；
Ｐａｒｔ Ｄ：藥品保險。
其中，Ｐａｒｔ Ａ和Ｂ的支付標準均由聯邦政府設定，通常明顯低于市場價格。Ｐａｒｔ Ｃ 由私營保險公司運營，但其資金仍來自國家醫保基金。
１．２、支付方式演變
過去美國采用＂按服務付費＂（ＦＦＳ，Ｆｅｅ－ｆｏｒ－Ｓｅｒｖｉｃｅ），即＂多做多得＂，導致過度醫療嚴重。為遏制醫療費用增長，Ｍｅｄｉｃａｒｅ自２０００年以來逐步推行：
ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ－Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ）打包支付；
Ｂｕｎｄｌｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ（按病種路徑打包）；
ＡＣＯ（Ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ Ｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）；
Ｖａｌｕｅ－Ｂａｓｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ（基于價值的支付）；
ＭＩＰＳ（績效支付機制）。
這些支付方式本質上是控費機制，迫使醫院更注重成本控制與醫療質量。
二、醫院為何在Ｍｅｄｉｃａｒｅ體系下普遍虧損？
２．１、支付價格低于成本
根據美國醫療財務協會（ＭｅｄＰＡＣ）數據，Ｍｅｄｉｃａｒｅ的平均支付水平僅為醫院提供服務成本的８４％左右，意味著每服務一位患者，醫院實際是虧損的。這種低于成本的支付并未隨著通脹、技術成本提高而同步增長，形成＂結構性虧損＂。
２．２、成本上升壓力大
醫療人力成本（尤其護士）不斷上漲；
高端設備與信息化系統投入持續加大；
醫療責任保險、合規要求成本上升；
疫情期間帶來的運營不確定性。
２．３、商保與醫保價格差異巨大
美國商業健康保險的支付標準通常為Ｍｅｄｉｃａｒｅ的２～３倍，甚至更高。這種巨大的價格差導致醫院普遍采取＂選擇性接診＂策略，而Ｍｅｄｉｃａｒｅ患者成為＂不經濟＂的服務對象。
三、美國醫療機構的應對策略
面對持續虧損的現實，美國醫療機構并未坐以待斃，而是通過一整套成熟的應對機制，維持運營的平衡與生存空間。主要策略如下：
３．１、依靠商業保險＂交叉補貼＂
這是最普遍、最重要的策略。醫院通過服務商業健康保險用戶（如雇主團體險、個人高端險等），獲取較高支付收入，用以彌補國家醫保支付下的虧損。
因此，醫院在營銷、渠道、醫生配置上，往往優先服務商業保險患者。例如：
提供ＶＩＰ通道、自選醫生、更多附加服務；
向大企業、富裕社區開展體檢、健康管理合作；
在高收入區域設立衛星門診。
３．２、發展高盈利服務線
醫院會主動強化那些具有高利潤率的專科，如：
骨科（人工關節置換）；
心臟病學（支架、搭橋手術）；
腫瘤治療（化療、質子治療）；
生育與輔助生殖（ＩＶＦ）；
康復醫學、疼痛管理等。
這些服務項目即便通過國家醫保支付，也有一定盈利空間，更重要的是吸引高端商保用戶。
３．３、加入Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ（Ｐａｒｔ Ｃ）計劃
醫院可與保險公司合作運營ＭＡ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ）計劃，這類計劃受聯邦政府監管，但具有更大的彈性。通過服務包設計、網絡限制、病人管理，醫院能更好控制成本、獲取分享節約收益。
部分大型醫療集團甚至自建保險計劃，構建＂支付＋服務＂一體化平臺，如凱撒醫療（Ｋａｉｓｅｒ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）模式。
３．４、參與醫保支付改革項目
通過參與聯邦支付創新項目，如：
ＡＣＯ（責任醫療組織）：按人頭費用結算，若服務成本低于政府預算，可分紅；
ＢＰＣＩ（按病種路徑打包支付）：鼓勵標準化路徑、控制不必要支出；
Ｖａｌｕｅ－ｂａｓｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ：服務質量越高、患者滿意度越高，獲得更多支付。
這些方式激勵醫院提升質量、降低浪費，間接改善財政狀況。
３．５、精細化成本控制與績效激勵
在內部運營層面，醫院通過以下措施改善財務表現：
實施ＤＲＧ成本核算系統；
降低耗材浪費，優化藥品采購；
引入ＡＩ與數據分析提升資源配置效率；
醫生績效與成本／質量掛鉤。
尤其在大集團、學術醫療中心，成本管理成為運營核心能力。
３．６、拓展非醫療盈利模式
不少醫院將服務延伸至醫療周邊，如：
健康保險代理與經紀服務；
醫療旅游與跨境康復；
遠程醫療、數字健康管理ＡＰＰ；
醫護教育與培訓（對國際醫生開放）；
企業健康服務（如職業病篩查、員工管理計劃）。
這些方式雖然占比不高，但利潤率較高，形成＂第二增長曲線＂。
四、美國醫療機構代表性案例分析
案例１：梅奧診所（Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ）
雖然作為大型非營利醫院，梅奧依然高度依賴商業保險。其運營策略包括：
優化服務結構：專注高復雜度疾病；
構建會員制健康管理服務；
與大型企業如Ｇｏｏｇｌｅ Ｈｅａｌｔｈ合作開發遠程服務。
其部分分支機構通過Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ計劃吸納老人群體，減少直接虧損。
案例２：凱撒醫療（Ｋａｉｓｅｒ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）
典型的＂醫療＋支付＂整合型機構，既做保險公司又做服務提供者：
所有醫保患者只在其自有醫院就診；
通過統一電子病歷、臨床路徑管理大幅降低浪費；
患者黏性高、滿意度高，支付方收益穩定。
Ｋａｉｓｅｒ在Ｍｅｄｉｃａｒｅ領域表現穩健，成為控制醫保虧損的樣板。
五、對中國的啟示與借鑒
當前，我國國家醫保基金支付水平已逐步暴露出＂低于醫療服務真實成本＂的現實困境。無論是基礎醫療服務，還是高質量專科診療，醫保支付標準普遍存在價格偏低、成本核算機制滯后等問題，導致醫療機構尤其是公立醫院在現有支付結構下難以維持良性運營。
然而，一些政策制定與管理層面仍存在＂以支付控制成本、以壓縮費用體現績效＂的官僚主義思維，忽視了醫療資源、人員成本、技術升級等內在結構性上漲的現實壓力。這種脫離一線實踐的＂政策理想主義＂，若長期主導醫保體系，將削弱醫療機構的積極性與服務能力，甚至危及國家醫療保障體系的穩定性與可持續性。
在當前國際環境巨變、人口老齡化加劇、公共財政承壓的背景下，必須清醒認識到醫保支付不足的問題本質，不能將其簡單歸結為＂醫院成本過高＂或＂醫生行為不規范＂。相反，決策者必須主動轉向問題導向、系統思維，站在醫療機構的角度，建立動態成本監測機制、優化支付結構、推動支付方式改革，同時引導商業健康保險與多層次支付體系協同發展。
只有如此，才能真正幫助醫療機構實現從＂規模增長＂向＂質量提升＂轉型，在控制費用的同時提升服務質量，確保全民醫保體系的公平性、可持續性與醫療行業的內生動力。醫療機構不是成本中心，而是健康價值的創造者，必須獲得應有的制度性支持與合理回報。
５．１、鼓勵商業保險發展，形成多元支付結構
單一醫保支付體系容易導致＂政府缺錢、醫院虧錢、患者看病難＂。引導真正意義上的商業醫療保險落地，參與住院及門診支付，推動商業健康險與醫院深度合作，將是破解醫保支付困境、建立多層次醫療服務體系的關鍵
５．２、推動科學管理與精細化經營機制
醫院應主動開發盈利能力強的服務線，以高收益補低收益，保障整體運營。推進成本核算、績效改革與價值導向服務體系。
５．３、參與醫保支付方式改革，轉向＂以質取勝＂
中國ＤＲＧ／ＤＩＰ改革正在全國推行，醫院需轉變思維，從＂做多少＂轉向＂做得好＂，強化標準路徑、控費能力與患者管理，才能在醫保總額控制下獲得盈余。
５．４、探索＂醫療服務＋健康管理＋保險＂一體化平臺
借鑒Ｋａｉｓｅｒ模式，中國大型醫療集團可與保險公司、健康科技公司合作，構建閉環的支付＋服務＋健康平臺，實現醫保可持續、醫院可盈利、患者得實惠的三贏格局。
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