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作者：醫法匯
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案情簡介
患者劉先生因＂頭暈、伴言語不利１天＂到公司醫院住院治療１４天，出院診斷為腦梗死、空腹血糖受損、甲狀腺癌術后。出院醫囑：……建議到上級醫院進一步診治。１０天后入住省醫院治療，入院診斷：脫髓鞘病。入院后完善腰穿、腦脊液壓力１１０ｍｍＨ２０，分送常規、生化、免疫和病理，外送腦脊液及血清脫鞘三項。患者惡心嘔吐明顯，無法配合檢查，給予試驗性激素治療１２０ｍｇｑｄ，治療后頭暈惡心癥狀好轉，故診斷考慮中樞神經系統炎性脫髓鞘病可能性大。予以激素１２０ｍｇ治療４天后患者頭暈、惡心嘔吐略好轉。予以激素沖擊治療，由開始５００ｍｇ５天，２４０ｍｇ４天１２０ｍｇ１天后改為口服遞減，患者頭暈較前好轉，但復查頭部核磁后病灶較前擴大，考慮顱內腫瘤不能排除。于全麻下行右枕下鉆孔立體定向活檢術，病理提示脫髓鞘性病變，患者于住院５６天后出院。出院診斷：脫髓鞘性腦病（小腦，右）、下肢靜脈曲張、甲狀腺功能減退、甲狀腺癌術后、膽結石術后。
１０天后患者入住北京一醫院，經檢查，最終明確診斷為進行性多灶性白質腦病，因患者家屬治療意愿強烈，愿嘗試抗ＰＤ－１單抗治療，患者家屬于律師見證下簽署治療知情同意書。醫院對患者行第一程及第二程帕博利珠單抗治療，并予醋酸潑尼松龍、營養神經治療。患者覺頭暈較前稍好轉，構音不清大致同前，期間基本臥床狀態。患者于住院４８天后出院，出院診斷：進行性多灶性白質腦病、免疫缺陷原因未明、單克隆免疫球蛋白血癥（ＩｇＭ型）、膽囊切除術后、甲狀腺癌術后、細菌性結膜炎（雙眼）等，后患者陸續到多家醫療機構住院治療。
患者認為，公司醫院及省醫院存在誤診和延誤治療，造成其損害，起訴要求兩家醫院賠償各項損失共計４２６萬余元，并保留后期醫療費、康復費等訴權。
法院審理
鑒定意見認為，依據患者病史及檢查結果公司醫院腦梗塞診斷依據不足；患者在公司醫院住院兩周，未見檢查頭ＭＲＡ、頸部血管超聲及血同型半胱氨酸，醫方對腦梗塞的診斷及治療重視不足，檢查不完善；公司醫院未及時復查影像學片重新評估患者病情并調整治療方案或轉至上級醫院治療，未盡轉診義務，存在不足。公司醫院盲目診斷、治療，有延誤治療之嫌。鑒于患者病情罕見，其后果主要還是其疾病進展所致，綜合分析建議公司醫院占原因力大小為輕微到次要原因。
患者在省醫院住院期間，長時間激素治療，病灶越來越大，雖然頭暈癥狀稍減輕，但共濟失調等其他癥狀加重，總體病情并未見明顯好轉，應及時調整治療方案、查明病因或建議患者到上級醫院就診，但是從準備進行活檢到做活檢用了近１個月的時間，且一直未見建議患者轉診治療的處置。其對藥物治療效果評估不佳，未及時轉診，存在不足。患者病理結果出來后即建議患者出院，沒有轉至內科繼續治療，患者當時病情也沒有達到治愈的情況，并且病理結果雖然排除了腫瘤，患者的病因仍然沒有明確，應進一步完善檢查明確病因，醫方則直接建議患者出院，出院時機不恰當。醫方放任病情進展，需承擔一定的責任。鑒于患者病情罕見，本病本身就沒有特效藥，是目前醫學局限所致，綜合分析建議醫方占原因力大小為輕微原因。患者四肢癱瘓的傷殘等級屬五級；其構音障礙的傷殘等級屬八級。
公司醫院及省醫院對鑒定意見均不認可，公司醫院認為，患者病情罕見，其作為基層醫院診斷困難，患者病情變化的原因是疾病本身所致，與診療行為無因果關系。省醫院認為，鑒定結論相互矛盾，其最多承擔５％的賠償責任。
一審法院認為，公司醫院雖然診斷能力有限，但其診斷腦梗塞的依據明顯不足，檢查不夠完善，治療多日后，患者病情未見好轉，未及時轉診，延誤進一步治療，有加重后果的情況，故認定其應當承擔２０％的賠償責任。省醫院在治療過程中無明顯過錯，但在長時間治療后，患者病情未見明顯好轉，未及時調整治療方案，活檢準備時間較長，對藥物治療效果評估不佳，未及時轉診，綜合考慮本案審理的實際情況，確定省醫院應當承擔５％的賠償責任。判決公司醫院賠償患方各項損失共計５６萬余元，省醫院賠償患者各項損失共計１１萬余元。
患者不服，提起上訴。患者認為，省醫院作為全國知名的三甲醫院，具有更高的醫療水平，其在公司醫院住院僅１４天，在省醫院住院５６天，省醫院有更多機會排除錯誤，鑒定意見認定省醫院與公司醫院一樣也存在誤診，一審認定公司醫院責任比例為２０％，而省醫院卻只有公司醫院責任比例的四風之一，明顯尺度不一，省醫院至少要承擔１５％的責任，且其應當與公司醫院承擔連帶賠償責任。二審法院認為，鑒定意見對省醫院診療經過、患者自身疾病情況進行整體考量，確認診療行為存在不足后，對因果關系及原因力大小作出認定。而一審法院確定省醫院按照５％的比例承擔賠償責任，系法官依法行使自由裁量權的行為，該比例在許可范圍內，無明顯不當。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
在醫療領域中，誤診、漏診和延誤治療等問題一直是醫患糾紛的高發點，是醫療機構與患者之間最常見的糾紛之一。尤其是在罕見病的診療過程中，由于疾病本身的復雜性和醫學技術的局限性，誤診、漏診的風險更高，不僅嚴重影響患者的健康權益，也對醫療機構的公信力造成沖擊。誤診是由于認知上造成的偏差不一定是因為人為的過錯所引起，這其中有醫學認知尚不充分的原因；也有在診斷過程中材料獲取不足、信息掌握不全的原因；還有在不同層面上的診斷也會出現偏差，比如影像診斷和組織病理診斷之間，術前和術后診斷之間。與事實不符的診斷當然是錯誤的診斷，但是如果錯誤的來源如果并非是因過錯所引起，當然也就不存在過錯責任問題。
醫療誤診糾紛的本質是醫學專業判斷與法律過錯認定的交叉問題。其本身并不必然構成法律上過錯，但若違反診療規范及法定義務醫療機構則需擔責。誤診在法律上是指醫療機構及其醫務人員在診療過程中，因違反診療規范、未盡到合理的注意義務，導致對患者疾病性質、程度等作出錯誤判斷的行為。其構成要件一般包括：１、醫療機構存在診療行為；２、診療行為違反了醫療規范或注意義務；３、患者受到損害；４、診療行為與損害結果之間存在因果關系。基層醫療機構由于自身醫療資源、技術水平的限制，在法律層面上，對其過錯認定有著明確且相對側重的標準，主要圍繞 ＂是否盡到初級診療義務＂ 展開。在檢查范圍上，基層醫院需完成與患者癥狀直接相關的基礎檢查。在本案中，公司醫院將患者的罕見病誤診為腦梗死，且未進行必要的檢查（如頭ＭＲＡ、頸部血管超聲等），違反了診療規范，被鑒定機構認定存在醫療過錯。
在轉診義務方面，當患者的病情經過一段時間治療后無改善，或者診斷存在疑問，超出了基層醫院自身能力范圍時，基層醫院必須在合理時間內建議患者轉診。本案中，公司醫院在患者住院１４天病情未見好轉的情況下，既未重新評估病情，也未及時轉診，這種行為違反了基層醫院應有的注意義務。基層醫院的主要職責在于對患者病情進行初步篩查，一旦發現問題超出自身能力，就應及時將患者轉至上級醫院，避免因盲目治療而延誤患者的最佳治療時機，這是法律對基層醫院在診療過程中的基本要求。
省醫院作為三級甲等醫院，在醫療服務中承擔著比基層醫院更高的注意義務。在鑒別診斷義務上，面對疑難病例，三甲醫院需要窮盡專科檢查手段。當治療效果與病情進展出現矛盾時，必須立即采取行動，重新評估治療方案的有效性和病因的準確性。本案中，在患者出現治療效果與病情發展矛盾，即癥狀緩解但病灶擴大的情況時，省醫院應立即啟動多學科會診或特殊檢查，而不是延續原有的經驗性治療方案。像腦脊液免疫檢測、進一步免疫功能評估等檢查，都應在合理時間內開展，以避免僅憑經驗性治療拖延病因排查，這是三甲醫院精準診療的關鍵環節。由于其未充分發揮三甲醫院應有的技術優勢，對病情復雜性評估不足，未能全面履行其應承擔的更高標準的注意義務，被鑒定機構認定存在醫療過錯，但由于罕見病本身存在醫學局限，且省醫院最終通過活檢在一定程度上明確了方向，雖未確診罕見病，但其責任比例相對于基層公司醫院較低。
在醫療損害責任糾紛案件中，鑒定意見往往是法院認定醫療機構過錯的關鍵證據。鑒定意見中的原因力劃分，也為法院裁量責任比例提供了重要依據。法院在審理過程中，并非完全不加審查地依賴鑒定意見。根據相關法律規定和司法實踐，法院需要審查鑒定程序的合法性，例如鑒定過程中是否有醫患雙方參與，以確保程序的公正性；鑒定人的資質是否符合要求，只有具備專業資質的人員作出的鑒定意見才具有可信度。法院在認定醫療機構責任時，需要綜合結合診療行為過錯程度、損害后果與診療行為的因果關系以及醫療機構等級等多方面因素。過錯的大小，不取決于最終是否確診，而取決于醫療機構是否達到了與其級別、能力相匹配的注意義務。因此在本案中基層醫院因＂未完成基礎排查與及時轉診＂承擔了較嚴重的責任，三甲醫院因＂未充分發揮專科優勢、延誤治療＂承擔了較輕責任，體現了法律對不同等級醫療主體的差異化要求。雖然患者對省醫院承擔５％的賠償責任比例提出異議，但未能得到二審法院的支持。
健康所系，性命相托。在生命健康權與醫療專業性的激烈碰撞中，法律與醫學并非孤立存在，而是緊密交織、相輔相成。法律不能滯后于醫學發展的腳步，醫學也需在法律的框架內規范前行。唯有通過持續完善相關制度，秉持理性客觀的態度進行裁判，才能跨越二者間的溝壑，促使醫療正義得以實質性落地，切實保障每一位患者的生命健康權益 。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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