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近日，遼寧省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局印發了《２０２５年度全省醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》，在全省范圍內開展２０２５年度醫療保障基金監管飛行檢查（簡稱飛行檢查）工作。現對有關內容解讀如下：
??一、什么是飛行檢查？
??飛行檢查是指國家或省級醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。飛行檢查有三方面特點：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫保行政部門組織，采取下查一級、不同行政區域交叉互查的方式開展，檢查更加客觀公正。二是專業化程度較高。飛行檢查由醫保、衛生健康、藥監等多部門聯合組織，同時開展醫保、醫療、醫藥、財務、信息等多個條線的監督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規模化集中化。飛行檢查組內分政策、醫療、財務、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協作，工作效率更高。
??二、２０２５年檢查地區和機構有哪些變化？
??２０２５年，省級飛行檢查在覆蓋地區和機構方面，堅持以下原則：一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查繼續實現全省各市全覆蓋。二是堅持機構類型全覆蓋。每市將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店，并增加一定數量。三是實現基金使用主體全覆蓋。除往年對定點醫藥機構和醫保經辦機構開展檢查外，今年將參保人新增列入檢查范圍。
??三、２０２５年飛行檢查重點內容有哪些？
??省級飛行檢查對定點醫藥機構２０２３年１月１日至２０２４年１２月３１日納入醫保基金支付范圍的所有醫藥服務行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２５年度。對經辦機構２０２４年度醫保基金管理使用情況進行全面檢查，視情延伸檢查范圍。重點檢查內容：
??（一）定點醫療機構。一是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導參保人虛假住院、收集醫保憑證空刷套刷、無資質人員冒名違法開展診療活動、偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優厚待遇騙保等問題。二是聚焦重點領域，對已下發問題清單開展自查自糾的心內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫學等９個領域，著重檢查自查自糾情況；對腫瘤、口腔、內分泌等３個領域，著重檢查典型性違法違規問題。三是聚焦突出問題，包括異地就醫、處方流轉等領域的違法違規問題，落實醫保支付方式改革中的高套分組、沖高點值、轉嫁費用等問題，醫保基金使用管理制度建設、實施等內部控制情況，關注涉嫌不正之風和腐敗的問題。
??（二）定點零售藥店。一是空刷套刷醫保憑證騙保問題。二是無處方或偽造變造處方騙保問題。三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協助倒賣“回流藥”問題。四是誘導協助他人違規購藥問題。五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結醫藥代表開具“假處方”等問題。六是串換醫保藥品問題。
??（三）參保人。重點檢查利用享受醫療保障待遇的機會，參與或協助定點醫藥機構欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
??（四）醫保經辦機構。一是履行定點服務協議情況，包括審核、結算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業務、財務、安全、廉政風險等管理情況。四是醫保智能監管子系統應用，事前事中事后全過程智能監控、全量費用智能審核等智能監管情況。五是２０２３年省級飛檢以及歷次國家和省級飛檢查出問題整改情況。
??四、飛行檢查如何組織？
??省級飛行檢查采取“省級組織、各市交叉、屬地配合”的模式開展。省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局負責制定檢查方案，組織檢查工作，加強對檢查全過程的指導和監督，強化“以上查下”的工作力度。各市之間進行交叉檢查，參檢市負責組織檢查力量，實施現場檢查；被檢市負責配合實施，組織現場檢查前的自查自糾和檢查結束后處置整改。
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