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臨床診斷作為病歷記錄的重要組成部分，是深入了解患者病情、制定治療方案的重要依據(jù)。特別是在近年醫(yī)保支付改革與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管雙重壓力下，診斷的精細化已從臨床需求升級為戰(zhàn)略管理問題。
關(guān)于診斷的內(nèi)容及要求
第９版《診斷學(xué)》中要求“疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則（病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)）”。內(nèi)容包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷、伴發(fā)疾病診斷、癥狀或者體征原因待診診斷。
《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中提到“診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。”
《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》中第十條提到當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，該診斷應(yīng)作為主要診斷。而 ＩＣＤ－１０ 第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。
因此，在書寫診斷時需要注意各個成分的完整性和準確性、主次分明。臨床工作中，常見診斷不完整、不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫，忽略解剖部位、性質(zhì)、病理、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等描述，使用“大帽子”診斷等，無法準確表達疾病的特異性和真實性，如被錯誤的廣泛應(yīng)用，會導(dǎo)致編碼不準確，嚴重影響ＤＲＧ／ＤＩＰ入組，進而造成結(jié)算虧損或違規(guī)監(jiān)管處罰風險。
·以案為鑒·
診斷錯誤致入組錯誤，權(quán)重相差近２倍！
患者主要診斷為“頭痛（Ｒ５１．ｘ００）”但實際為腦梗死→誤入ＢＶ３組（權(quán)重低于ＢＲ１）。從例子看出，ＤＲＧ入組正確與否，醫(yī)院獲得醫(yī)保支付權(quán)重相差較大！
警惕醫(yī)保虧損、違規(guī)，常見診斷書寫錯誤匯總
１、使用籠統(tǒng)診斷
籠統(tǒng)診斷即“大帽子診斷”，是指一個診斷大類中包含了許多其他的疾病診斷，常見肺部感染、腦梗死、顱內(nèi)血腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、異位妊娠、慢性胃炎等。
高編案例
腦梗死臨床診斷原則應(yīng)先確定腦梗死的責任血管，其次明確腦梗死的病因是血栓形成或者栓塞引起。臨床上常見將“腔隙性腦梗死”?“多發(fā)性腦梗死”?“基底節(jié)腦梗死”等都診斷成“腦梗死“。從ＤＩＰ入組分值來看，將腔隙性腦梗死編成未特指腦梗死，前者分值５８７，后者分值７２３，可能涉及低碼高編違規(guī)。同樣支原體性肺炎高編成重癥肺炎，前者分值４５１，后者分值７０９。
２、疾病診斷之間的合并和拆分
臨床診斷與疾病分類編碼存在一定差異，常見醫(yī)師按照書寫習(xí)慣填寫診斷名稱把某些疾病的伴隨癥、合并癥分開書寫，而ＩＣＤ編碼規(guī)定當兩個疾病診斷或者一個疾病診斷伴隨有相關(guān)的臨床表現(xiàn)時，使用一個合并編碼來反映疾病的整體情況。如分開上傳編碼，作為次要診斷的編碼可能影響分組，導(dǎo)致分組不準確，影響支付效率。
同樣，出現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)時也應(yīng)上傳聯(lián)合手術(shù)編碼，如分開上傳，主手術(shù)操作編碼不準確，導(dǎo)致分組不準確，影響支付效率。
虧損案例
患者同時存在“肺部感染”和“慢性阻塞性肺疾病”，應(yīng)合并診斷慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感，從權(quán)重差異來看分開權(quán)重０．６９，合并權(quán)重０．７３，支付標準相差６５１元。
高編案例
某患者主診斷為Ｋ３５．９００急性闌尾炎，次要診斷為Ｋ６５．９０１局限性腹膜炎，聯(lián)合診斷單獨上傳，可能涉及反套高。從點值來看，拆分基準點數(shù)１０５．５３，合并基準點數(shù)９４．１５。
３、診斷不全面
疾病名目繁多、表現(xiàn)各異，診斷要能全面反映疾病特點，疾病分類由多軸心分類系統(tǒng)組成，如結(jié)核性腦膜炎這一診斷就包含了病因、部位與臨床表現(xiàn)軸心。書寫診斷時要求診斷要齊全，臨床常見部位不明確，病因未寫明，并發(fā)癥、合并癥的遺漏或者疾病急慢性情況未注明情況。
虧損案例
患者因先天性小腦性共濟失調(diào)入院，合并吸入性肺炎 前臂肌肉萎縮，若其他診斷中遺漏，不僅無法體現(xiàn)病情危重和復(fù)雜疑難程度，還將嚴重影響ＤＲＧ分組，權(quán)重將會下降。
４、診斷書寫不規(guī)范
書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準，選擇好第一診斷，分清主次，臨床常見多個診斷填寫在同一行，使用簡寫、縮寫，不按病例報告書寫等情況發(fā)生，如肺心、高顱壓、甲亢等。
虧損案例
根據(jù)主要診斷選擇的一般原則：由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原診療計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況為主要診斷。如不按照原則規(guī)范書寫診斷，可能入組錯誤、虧損。
合理選擇診斷，如何提升診斷的精確性？
鑒于多種因素影響，臨床診斷錯誤屢禁不止。如何提升診斷的精確性呢？可從以下幾點進行。
１、規(guī)范診斷書寫
進行診斷時，使用規(guī)范、準確的醫(yī)學(xué)術(shù)語進行診斷描述，避免使用模糊、籠統(tǒng)的術(shù)語；確保診斷四要素齊全，綜合分析，得出準確、可靠的診斷結(jié)果。
２、完善相關(guān)檢查
合理開立檢查項目，明確疾病可能病因、精準定位病變部位、了解患者臨床表現(xiàn)，為診斷提供詳盡依據(jù)。對于疑似病因、需要進行病理診斷的疾病、有特殊表現(xiàn)或癥狀等，要進行針對性的進一步檢查，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查、組織活檢、細胞學(xué)檢查，明確信息。
３、加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)
對于病因錯綜復(fù)雜、臨床較為罕見的疾病，及時且有效地診斷需要足夠的知識儲備和臨床經(jīng)驗，應(yīng)提高醫(yī)生專業(yè)知識水平，加強臨床培訓(xùn)，及時掌握相關(guān)的診斷知識和技能，提高診斷能力和判斷力。
４、完善病案管理制度
構(gòu)建多層次的質(zhì)量控制系統(tǒng)，制定詳盡的病案書寫規(guī)范和流程，明確各級醫(yī)師的職責和要求。同時，建立完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享和協(xié)同工作，提高醫(yī)生的診斷準確性。
５、信息化賦能提升病案質(zhì)量
通過信息技術(shù)手段對病案信息進行智能化審核和提示，幫助醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤或不完整的診斷及信息，提高工作效率，減少人為錯誤。
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