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整治內容６：醫療文書書寫管理不規范問題

一、病歷質量控制制度建設

１．１　制度建立情況

¨　是否建立完善的病歷質量控制制度

¨　制度是否明確病歷書寫的基本要求

¨　制度是否明確病歷書寫的規范標準

¨　制度是否明確病歷書寫的時限要求

¨　制度是否明確病歷書寫的格式要求

¨　制度是否明確病歷書寫的內容要求

¨　制度是否明確病歷書寫的責任人員

¨　制度是否明確病歷質量評價標準

¨　制度是否明確病歷質量檢查程序

¨　制度是否明確病歷質量獎懲措施

１．２　制度更新完善

¨　制度是否根據法律法規要求及時更新

¨　制度是否根據實際情況進行修訂

¨　制度是否定期進行評估和改進

¨　制度是否與國家相關標準保持一致

¨　制度是否經過專家論證和審批

¨　制度是否及時向全體醫務人員傳達

１．３　制度培訓宣貫

¨　是否對醫務人員進行病歷書寫培訓

¨　是否對新入職人員進行病歷書寫培訓

¨　是否定期開展病歷書寫技能培訓

¨　是否進行病歷書寫規范考試

¨　是否建立病歷書寫培訓檔案

¨　是否評估培訓效果

二、病歷質量日常管理

２．１　質量管理組織架構

¨　是否建立病歷質量管理組織

¨　是否明確病歷質量管理職責分工

¨　是否配備專職病歷質量管理人員

¨　是否建立科室病歷質量管理員制度

¨　是否建立病歷質量管理委員會

¨　是否定期召開病歷質量管理會議

２．２　質量監控機制

¨　是否建立病歷質量實時監控系統

¨　是否建立病歷質量定期檢查制度

¨　是否建立病歷質量隨機抽查制度

¨　是否建立病歷質量專項檢查制度

¨　是否建立病歷質量督察制度

¨　是否建立病歷質量信息反饋制度

２．３　質量評價體系

¨　是否建立病歷質量評價指標體系

¨　是否建立病歷質量評分標準

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